TJRJ 3002188-02.2026.8.19.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. COBERTURA NEGADA. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE NEGOU A TUTELA DE URGÊNCIA VOLTADA PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE RÉU A AUTORIZAR E CUSTEAR PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA, INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUTORA QUE DEFENDE A PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) VERIFICAR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA; E (II) DEFINIR SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA, INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE, COM BASE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A AUSÊNCIA DE RESPOSTA DA OPERADORA OU A NEGATIVA CONFIRMADA EM CONTESTAÇÃO CONFIGURAM RECUSA DE COBERTURA. 4. O LAUDO MÉDICO ATESTA OBESIDADE CRÔNICA GRAU 3, COMORBIDADES E CONTRAINDICAÇÃO DE OUTRAS TÉCNICAS, DEMONSTRANDO A PLAUSIBILIDADE DO DIREITO BEM COMO A URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA GASTROPLASTIA PLEITEADA. 5. O PROCEDIMENTO ESTÁ APROVADO PELA ANVISA E RECONHECIDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE ALTO GRAU. 6. A LEI Nº 14.454/2022 E O ENTENDIMENTO DO STF NA ADI 7265 AUTORIZAM A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS TÉCNICOS E JURÍDICOS. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA NÃO SE JUSTIFICA DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, DA AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA E DA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO. 8. A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DEVE SER CUMPRIDA, PREFERENCIALMENTE, NA REDE CREDENCIADA, E, NA IMPOSSIBILIDADE, FORA DELA, COM APLICAÇÃO DE MULTA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: TESE DE JULGAMENTO: "1. A PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE URGÊNCIA E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA JUSTIFICA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA, AINDA QUE NÃO INCLUÍDA NO ROL DA ANS. 2. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE AUTORIZAR E CUSTEAR O PROCEDIMENTO INDICADO, NA REDE CREDENCIADA, E, NA IMPOSSIBILIDADE, FORA DELA, QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E TÉCNICOS." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 300; CDC, ARTS. 2º, 6º, I E 14; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12º E 13; LEI Nº 14.454/2022; RESOLUÇÃO CFM Nº 2.429/2025. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI 7265; TJRJ, SÚMULAS Nº 59, 210, 211 E 340; TJRJ, AI Nº 0061149-21.2025.8.19.0000, REL. DES(A). MÁRCIA FERREIRA ALVARENGA, J. 30.09.2025; TJRJ, AI Nº 0094996-82.2023.8.19.0000, REL. DES. ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, J. 25.04.2024.