TJRJ 0321395-35.2021.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO POR DANOS MORAIS, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO AO BENEFICIÁRIO, POSTERIORMENTE FALECIDO NO CURSO DA DEMANDA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO SÃO QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO POSSUI OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) ESTABELECER SE A EXCLUSÃO CONTRATUAL DE HOME CARE É VÁLIDA DIANTE DA NATUREZA ASSISTENCIAL DO CONTRATO; (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO APTA A ENSEJAR DANO MORAL; E (IV) VERIFICAR SE O VALOR FIXADO A TÍTULO INDENIZATÓRIO OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. III. RAZÕES DE DECIDIR AFASTA-SE A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE AUTOGESTÃO, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, SEM EXCLUSÃO DA APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.RECONHECE-SE QUE O TRATAMENTO DE HOME CARE CONSTITUI DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SENDO INDISPENSÁVEL À CONTINUIDADE TERAPÊUTICA DO PACIENTE IDOSO E EM ESTADO GRAVE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA CONSTANTE DOS AUTOS.CONSIDERA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL, POIS A OPERADORA NÃO PODE RESTRINGIR TRATAMENTO ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO.A JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSOLIDOU ENTENDIMENTO DE QUE A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À HOSPITALIZAÇÃO REVELA-SE ABUSIVA, AINDA QUE O ROL DA ANS POSSUA CARÁTER TAXATIVO.O ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98 IMPÕE COBERTURA OBRIGATÓRIA EM HIPÓTESES DE EMERGÊNCIA COM RISCO IMEDIATO À VIDA, ABRANGENDO OS MEIOS NECESSÁRIOS À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ASSISTENCIAL.A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE HOME CARE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, DIANTE DA ANGÚSTIA E SOFRIMENTO CAUSADOS AO PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EXTREMA VULNERABILIDADE.O VALOR DE R$ 10.000,00 FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE, RAZOABILIDADE E CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO, EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS ADOTADOS PELO TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: NÃO SE APLICA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO, SEM PREJUÍZO DA INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI COBERTURA DE HOME CARE INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR.A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL.O CUSTEIO DE HOME CARE INTEGRA A OBRIGAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE QUANDO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO SEGURADO.A INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 MOSTRA-SE ADEQUADA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO E AOS PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS APLICÁVEIS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 313, I, E ART. 85, §11; CC, ARTS. 113 E 422; LEI Nº 9.656/98, ART. 35-C, I. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, SÚMULA 642; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.164.280/RJ, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, J. 28.11.2022; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.021.667/RN, REL. MIN. MARIA ISABEL GALLOTTI, 4ª TURMA, J. 28.11.2022; TJRJ, SÚMULA 209; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0800338-10.2024.8.19.0061, REL. DESª LEILA SANTOS LOPES, 18ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 29.04.2026; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0011849-77.2020.8.19.0061, REL. DES. PAULO WUNDER DE ALENCAR, 18ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 03.12.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0801443-23.2022.8.19.0051, REL. DESª MARIA HELENA PINTO MACHADO, 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 23.10.2025.