TJRJ 0904181-40.2025.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. ESCOLHA DO MÉTODO TERAPÊUTICO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, PARA CONDENAR A RÉ A AUTORIZAR E CUSTEAR CIRURGIA BARIÁTRICA PELO MÉTODO ENDOSCÓPICO, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A RÉ SUSTENTOU AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS, NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA E INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL; (II) ESTABELECER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA NÃO PREVISTA EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS; E (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SUBMETENDO-SE ÀS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AO REGIME DE RESPONSABILIDADE OBJETIVA PREVISTO NO ART. 14 DO CDC. 4. NÃO HÁ CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO A PARTE RÉ, INTIMADA PARA ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS, PERMANECE INERTE. 5. O RELATÓRIO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS COMPROVA QUE A AUTORA APRESENTA OBESIDADE ASSOCIADA A RELEVANTES COMORBIDADES, COM INDICAÇÃO EXPRESSA DE REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA EM RAZÃO DE MENOR INVASIVIDADE E MENOR RISCO CLÍNICO. 6. EMBORA A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 PREVEJA COBERTURA OBRIGATÓRIA APENAS PARA GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU LAPAROTOMIA, A LEI Nº 14.454/2022 ADMITE COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS QUANDO HOUVER COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E PLANO TERAPÊUTICO. 7. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ FIRMADA NOS ERESPS Nº 1.886.929/SP E Nº 1.889.704/SP ESTABELECE A TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS, ADMITINDO COBERTURA EXCEPCIONAL QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS E CIENTÍFICOS VERIFICADOS NO CASO CONCRETO. 8. A AUTORA COMPROVOU A EFICÁCIA CIENTÍFICA DO PROCEDIMENTO MEDIANTE JUNTADA DA RESOLUÇÃO CFM Nº 2.429/2025, PARECERES TÉCNICOS, REGISTRO NA ANVISA E ARTIGOS CIENTÍFICOS QUE RECONHECEM A GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA COMO TÉCNICA VÁLIDA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE. 9. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RECONHECEU A GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA COMO PROCEDIMENTO APTO AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, DESTACANDO TRATAR-SE DE TÉCNICA MENOS INVASIVA E RESPALDADA POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE NÍVEL ELEVADO. 10. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DA TÉCNICA TERAPÊUTICA MAIS ADEQUADA AO PACIENTE, ESPECIALMENTE DIANTE DE JUSTIFICATIVA CLÍNICA INDIVIDUALIZADA E AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA IGUALMENTE EFICAZ E SEGURA. 11. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, DIANTE DA ANGÚSTIA, INSEGURANÇA E SOFRIMENTO EXPERIMENTADOS PELA PACIENTE. 12. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADO NA ORIGEM OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, CONSIDERANDO A GRAVIDADE DA CONDUTA, A CONDIÇÃO DAS PARTES E O CARÁTER COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO DA REPARAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSO DESPROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: 1. A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS É CABÍVEL QUANDO DEMONSTRADAS EFICÁCIA CIENTÍFICA, INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E RESPALDO TÉCNICO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. 2. COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DEFINIR O MÉTODO TERAPÊUTICO MAIS ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. 3. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. _____________________ DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 373, II. LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§12 E 13. LEI Nº 14.454/2022. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.429/2025. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP Nº 1.889.704/SP. TJRJ, APELAÇÃO Nº 0829178-41.2023.8.19.0004, REL. DES. PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, J. 29.04.2026.