TJRJ 0806478-64.2025.8.19.0210

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PTOSE MAMÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1. TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, OBJETIVANDO A COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA DE MAMAS, INDICADA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, EM RAZÃO DE SEQUELAS FÍSICAS E FUNCIONAIS DECORRENTES DE EXPRESSIVA PERDA PONDERAL. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO NO LAUDO MÉDICO E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). APELO DA RÉ. 3. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE DA CIRURGIA EM RAZÃO DE PTOSE MAMÁRIA E REPERCUSSÕES FUNCIONAIS E DERMATOLÓGICAS POSTERIORES À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR, E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. 4. INCIDÊNCIA DO TEMA 1.069 DO STJ, SEGUNDO O QUAL É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, POR CONSTITUIR ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. 5. APLICAÇÃO DO VERBETE SUMULAR Nº 258 DESTE TRIBUNAL. OPERADORA QUE NÃO COMPROVA A INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PARA AFASTAR A INDICAÇÃO ASSISTENCIAL, TAMPOUCO APRESENTA ELEMENTO TÉCNICO IDÔNEO APTO A INFIRMAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA. 6. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA QUE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO, NOS TERMOS DO VERBETE SUMULAR Nº 209 DESTE TRIBUNAL. 7. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS DESTA CORTE. 8. DESPROVIMENTO DO RECURSO. TESE DE JULGAMENTO: "A CIRURGIA REPARADORA OU FUNCIONAL INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA DEVE SER CUSTEADA PELO PLANO DE SAÚDE, POR INTEGRAR O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA, EM CONTEXTO DE NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 85, § 11, 371 E 373, II; CDC, ART. 14, § 3º; E LEI Nº 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMA 1.069; STJ, ERESP Nº 1.886.929/SP; TJ/RJ, VERBETES SUMULARES Nº 209, E 258; TJ/RJ, APELAÇÃO Nº 0805914-03.2022.8.19.0045, REL. DES. MARIA TERESA PONTES GAZINEU, OITAVA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 14/04/2026; TJ/RJ, APELAÇÃO Nº 0004599-52.2021.8.19.0030, REL. DES. ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO, DÉCIMA QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 06/08/2025.