TJRJ 3003050-70.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PARTO CESARIANO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE PARTO CESARIANO E MATERIAIS NECESSÁRIOS, EM HOSPITAL CREDENCIADO ESCOLHIDO PELA BENEFICIÁRIA, NO PRAZO DE 24 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. 2. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DA TUTELA, DEFENDE A APLICAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E A INEXISTÊNCIA DE DIREITO SUBJETIVO AO APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS, ALÉM DE ALEGAR A EXISTÊNCIA DE CONDIÇÃO DE SAÚDE PREEXISTENTE E EXCESSO NA FIXAÇÃO DA MULTA. 3. OS AGRAVADOS DEFENDEM A PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC, A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA, A INCIDÊNCIA DAS NORMAS PROTETIVAS DO CONSUMIDOR E A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO APLICÁVEIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO DO PARTO CESARIANO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL; E (II) SABER SE É LEGÍTIMA A FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA PARA GARANTIR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. OS DOCUMENTOS APRESENTADOS DEMONSTRAM A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO, DIANTE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PARTO CESARIANO POR INDICAÇÃO MÉDICA, COM RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA E DO FETO. 6. A LEGISLAÇÃO IMPÕE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, AINDA QUE EM PERÍODO DE CARÊNCIA, CONFORME ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998 E ART. 3º, XVII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. 7. A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA CONSIDERA ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO (SÚMULA Nº 597 DO STJ). 8. A DECISÃO AGRAVADA NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS, NÃO SE JUSTIFICANDO SUA REFORMA, NOS TERMOS DA SÚMULA 59 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. 9. NÃO HÁ PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO, POIS EVENTUAL IMPROCEDÊNCIA PERMITIRÁ A COBRANÇA DOS VALORES DEVIDOS PELA OPERADORA. 10. A FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA É LEGÍTIMA E PROPORCIONAL PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, ESPECIALMENTE DIANTE DO RISCO À SAÚDE DA CONSUMIDORA. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE PARTO CESARIANO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, AINDA QUE DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, QUANDO COMPROVADA A NECESSIDADE MÉDICA E O RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. 2. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA É ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. 3. A FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA É LEGÍTIMA E PROPORCIONAL PARA GARANTIR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM SITUAÇÕES DE RISCO À SAÚDE." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 196; LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C; CPC, ART. 300; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022, ART. 3º, XVII. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA Nº 597; TJRJ, SÚMULA Nº 59.