TJRJ 3002090-51.2025.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE HOME CARE. IDOSA PORTADORA DE DEMÊNCIA AVANÇADA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE MANTEVE A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO O CUSTEIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE) À AUTORA, IDOSA, PORTADORA DE DEMÊNCIA AVANÇADA, REPRESENTADA POR CURADOR. 2. A DECISÃO AGRAVADA DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO SERVIÇO DE HOME CARE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, ENQUANTO PERDURAR A NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. 3. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, FUNDAMENTO EM NORMAS DA ANS E LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA, ALÉM DE ALEGAR DESEQUILÍBRIO ATUARIAL E INAPLICABILIDADE DO CDC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) INDICADO POR MÉDICO, MESMO DIANTE DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE; E (II) SABER SE A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA ENCONTRA RESPALDO NOS ELEMENTOS DOS AUTOS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A QUALIFICAÇÃO DA AGRAVANTE COMO OPERADORA DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA AFASTA A INCIDÊNCIA DIRETA DO CDC, MAS NÃO EXCLUI A SUBMISSÃO AO REGIME LEGAL E REGULATÓRIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR E AOS PRINCÍPIOS CONTRATUAIS DO CC. 6. A OPERADORA DE AUTOGESTÃO ESTÁ SUJEITA À LEI Nº 9.656/1998 E ÀS NORMAS DA ANS, INCLUSIVE QUANTO ÀS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS, RESSALVADAS PECULIARIDADES CONTRATUAIS, SENDO POSSÍVEL A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS QUANDO PRESENTES CRITÉRIOS TÉCNICOS E INDICAÇÃO MÉDICA. 7. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSIDERA ABUSIVA A CLÁUSULA QUE EXCLUI COBERTURA PARA HOME CARE QUANDO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR, INDEPENDENTEMENTE DE PREVISÃO CONTRATUAL. 8. AS SÚMULAS 338 E 340 DO TJRJ RECONHECEM A ABUSIVIDADE DA EXCLUSÃO DO TRATAMENTO DOMICILIAR ESSENCIAL E ASSEGURAM AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL A ESCOLHA DO MATERIAL E TÉCNICA ADEQUADOS. 9. RESTOU COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO DOMICILIAR, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, IDOSA, ACAMADA E PORTADORA DE DEMÊNCIA AVANÇADA, CONFIGURANDO A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL. 10. O HOME CARE, NA HIPÓTESE, NÃO SE CARACTERIZA COMO TRATAMENTO EXPERIMENTAL OU ALTERNATIVO, MAS COMO MODALIDADE SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, CUJA COBERTURA DECORRE DO CONTRATO E DA REGULAMENTAÇÃO SETORIAL. 11. O ARGUMENTO DE DESEQUILÍBRIO ATUARIAL NÃO PREVALECE SOBRE O DEVER DE GARANTIR TRATAMENTO ADEQUADO À DOENÇA COBERTA, NÃO SENDO LÍCITA A RESTRIÇÃO QUE INVIABILIZE A TERAPÊUTICA INDICADA. 12. A DECISÃO AGRAVADA NÃO CAUSA DANOS IRREPARÁVEIS À AGRAVANTE, QUE PODERÁ BUSCAR RESSARCIMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO, CONFORME PREVISÃO DO ART. 302 DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) INDICADO POR MÉDICO, EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR, AINDA QUE HAJA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. 2. A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA É CABÍVEL QUANDO COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E O RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998; LEI Nº 14.454/2022; CPC, ART. 302. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.601.228/PE; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.307.576/AL; TJRJ, SÚMULAS 338, 340 E 59.