TJRJ 0927946-11.2023.8.19.0001

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO DA AUTORA. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, CONFIRMANDO TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE E CUSTEASSE PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA, ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR E TRATAMENTOS CORRELATOS, ALÉM DE CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 15.000,00. 2. A PARTE RÉ SUSTENTA A AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO PELO ROL DA ANS, A INEXISTÊNCIA DE PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PELA AUTORA, A LEGALIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS CONTRATUAIS, A GENERICIDADE DA CONDENAÇÃO RELATIVA AO ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR E A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. 3. A PARTE AUTORA, EM RECURSO ADESIVO, REQUER A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$ 30.000,00 E O AUMENTO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR A COBERTURA DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DESCUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO; (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL E QUAL O VALOR ADEQUADO DA COMPENSAÇÃO; E (III) SABER SE É CABÍVEL A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, COM RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA DE SAÚDE PELOS DEFEITOS NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. 6. OS DOCUMENTOS MÉDICOS DEMONSTRAM QUE A AUTORA É PORTADORA DE OBESIDADE GRAU II, ASSOCIADA A DIVERSAS COMORBIDADES, TENDO SIDO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE À REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA, DIANTE DO INSUCESSO DE TRATAMENTOS CONSERVADORES E POR SE TRATAR DE MÉTODO MENOS INVASIVO E DE MENOR RISCO. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS REVELA-SE ABUSIVA, ESPECIALMENTE APÓS A ALTERAÇÃO PROMOVIDA PELA LEI Nº 14.454/2022 NA LEI Nº 9.656/1998, QUE CONFERIU CARÁTER EXEMPLIFICATIVO AO ROL DA ANS, ADMITINDO COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS DESDE QUE DEMONSTRADA SUA EFICÁCIA CIENTÍFICA. 8. O PROCEDIMENTO POSSUI RESPALDO TÉCNICO E CIENTÍFICO, TENDO SIDO APROVADO PELA ANVISA E RECONHECIDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA COMO TÉCNICA ADEQUADA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE, INEXISTINDO PROVA PRODUZIDA PELA RÉ APTA A AFASTAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA APRESENTADA PELA AUTORA. 9. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NAS SÚMULAS Nº 211 E Nº 340 DO TJRJ. 10. A CONDENAÇÃO RELATIVA AO ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR DEVE SER DELIMITADA AOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA CONSTANTE DOS AUTOS E VINCULADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO, AFASTANDO-SE OBRIGAÇÃO GENÉRICA DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS FUTUROS NÃO INDIVIDUALIZADOS. 11. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, INCIDINDO A SÚMULA Nº 339 DO TJRJ. 12. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA COMPORTA REDUÇÃO PARA R$ 10.000,00, QUANTIA COMPATÍVEL COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E ALINHADA À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS. 13. OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO OBSERVAM OS CRITÉRIOS DO ART. 85, §2º, DO CPC, NÃO SE JUSTIFICANDO SUA MAJORAÇÃO DIANTE DA BAIXA COMPLEXIDADE DA DEMANDA E DO TEMPO REGULAR DE TRAMITAÇÃO DO FEITO. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. RECURSO ADESIVO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO PARA REDUZIR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$ 10.000,00 E DELIMITAR A CONDENAÇÃO RELATIVA AO ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, POR 12 MESES, AOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA CONSTANTE DOS AUTOS E AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO, MANTIDA A SENTENÇA EM SEUS DEMAIS TERMOS. TESE DE JULGAMENTO: "1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE QUANDO DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E SUA EFICÁCIA CIENTÍFICA. 2. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 2º, 3º, 14 E 51, IV; CPC, ARTS. 85, §2º, E 373, II; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP 1.923.495/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª TURMA, J. 14.03.2022; STJ, AGINT NO RESP 2.016.007/MG, REL. MIN. MARCO BUZZI, 4ª TURMA, J. 17.04.2023; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0001934-74.2022.8.19.0209, REL. DES. EDUARDO ABREU BIONDI, 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 11.06.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0801334-80.2023.8.19.0210, REL. DES. WILSON DO NASCIMENTO REIS, 17ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 15.05.2025; SÚMULAS Nº 211, Nº 339 E Nº 340 DO TJRJ.