TJRJ 0820305-98.2023.8.19.0021

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE NA COLUNA VERTEBRAL. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONDENOU A OPERADORA À OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OS MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 3. APELAÇÃO DA OPERADORA, SUSTENTANDO REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELA OPERADORA DE SAÚDE, DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA JUSTIFICA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O LAUDO MÉDICO DETALHADO ATESTOU A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS INDICADOS, DIANTE DO AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO E DA INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. 6. O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA LIMITOU-SE A AFIRMAR AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO CLÍNICA, SEM FUNDAMENTAÇÃO INDIVIDUALIZADA OU EXAME PRESENCIAL DA PACIENTE. 7. PREVALECE A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, ESPECIALMENTE QUANDO FUNDAMENTADA E DIANTE DE QUADRO GRAVE, CONFORME JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. 8. A NEGATIVA DE COBERTURA, SEM ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, CARACTERIZA CONDUTA ABUSIVA, AFRONTANDO A BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 9. A RECUSA INJUSTIFICADA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL, PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, ULTRAPASSA O MERO DISSABOR CONTRATUAL E CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 10. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADO EM R$ 10.000,00 OBSERVA OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO SE MOSTRANDO EXCESSIVO OU INEXPRESSIVO. 11. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 12% SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO, NOS TERMOS DO ART. 85, §11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE, QUANDO FUNDAMENTADA EM LAUDO DETALHADO E DIANTE DE QUADRO CLÍNICO GRAVE. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 85, §11; CC, ART. 405; SÚMULA Nº 209 DO TJRJ; SÚMULA Nº 362 DO STJ; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA Nº 362; TJRJ, SÚMULA Nº 209; TJRJ, SÚMULA Nº 343.