TJRJ 0847788-87.2024.8.19.0209

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU II COM COMORBIDADES. NEGATIVA DE COBERTURA DE BALÃO INTRAGÁSTRICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 15.000,00. A AUTORA, PORTADORA DE OBESIDADE GRAU II ASSOCIADA A MÚLTIPLAS COMORBIDADES, OBTEVE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO APÓS INSUCESSO DE TRATAMENTOS CONSERVADORES, TENDO A COBERTURA SIDO NEGADA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DESCUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. 2. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA TAXATIVA EM REGRA, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO TEMA 1.082, MAS A VALIDADE DAS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS DEPENDE DA OBSERVÂNCIA DOS DEVERES DE BOA-FÉ OBJETIVA, PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA DO TRATAMENTO INDICADO. 3. A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE, NÃO PODENDO A OPERADORA SUBSTITUIR-SE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA DEFINIR A TERAPÊUTICA MAIS ADEQUADA AO QUADRO CLÍNICO APRESENTADO. 4. O PROCEDIMENTO PRESCRITO POSSUI REGISTRO ATIVO NA ANVISA E CODIFICAÇÃO NA TABELA TUSS, CONSTITUINDO ALTERNATIVA TERAPÊUTICA APTA AO TRATAMENTO DA OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADES APÓS INSUCESSO DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. 5. REVELA-SE CONTRADITÓRIA E ABUSIVA A CONDUTA DA OPERADORA QUE ADMITE COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA, PROCEDIMENTO MAIS INVASIVO, E NEGA COBERTURA PARA TÉCNICA INTERMEDIÁRIA MENOS GRAVOSA E REVERSÍVEL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. 6. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL PARA PACIENTE ACOMETIDA POR OBESIDADE CRÔNICA E MÚLTIPLAS COMORBIDADES EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E PROVOCA SOFRIMENTO PSICOLÓGICO APTO A ENSEJAR COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. 7. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO NA SENTENÇA MOSTRA-SE EXCESSIVO DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, IMPONDO-SE SUA REDUÇÃO PARA R$ 7.000,00, QUANTIA COMPATÍVEL COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E SUFICIENTE PARA ATENDER ÀS FINALIDADES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA REPARAÇÃO. 8. TRATANDO-SE DE CONTROVÉRSIA DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL RELACIONADA AO ALCANCE DA COBERTURA REGULAMENTAR, OS JUROS DE MORA SOBRE A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVEM INCIDIR A PARTIR DA DATA DO ARBITRAMENTO. 9. A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É OBJETIVA, NOS TERMOS DO ARTIGO 14 DO CDC E DA SÚMULA 608 DO STJ. 10. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.