TJRJ 0875620-40.2024.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE CANCELAMENTO DE CONTRATO. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS. INSUFICIÊNCIA DE PROVA QUANTO À CIÊNCIA INEQUÍVOCA DA BENEFICIÁRIA E À SUA MÁ-FÉ. ÔNUS PROBATÓRIO DA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, CANCELAMENTO CONTRATUAL OU RESSARCIMENTO DE DESPESAS. PREVALÊNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE CANCELAMENTO DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, APLICAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) E RESSARCIMENTO DE DESPESAS, FORMULADOS SOB A ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE PELA BENEFICIÁRIA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. A AUTORA SUSTENTA QUE A PRIMEIRA RÉ DECLAROU INEXISTIREM DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, MAS, CERCA DE SEIS MESES APÓS A ADESÃO AO PLANO, REQUEREU AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE HEMORROIDECTOMIA, HAVENDO INDICAÇÃO MÉDICA DE TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA DE APROXIMADAMENTE UM ANO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO SÃO AS SEGUINTES AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A BENEFICIÁRIA POSSUÍA CIÊNCIA PRÉVIA DA ENFERMIDADE À ÉPOCA DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E A OMITIU DOLOSAMENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE; (II) ESTABELECER SE TAL CIRCUNSTÂNCIA AUTORIZA O CANCELAMENTO DO CONTRATO, A APLICAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA OU O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DECORRENTES DO TRATAMENTO SOLICITADO. III. RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, ATRAINDO A INCIDÊNCIA DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NA SÚMULA 608 DO STJ.A MERA INDICAÇÃO, EM LAUDO MÉDICO, DE TEMPO ESTIMADO DE EVOLUÇÃO DA ENFERMIDADE NÃO COMPROVA, POR SI SÓ, QUE A BENEFICIÁRIA POSSUÍA CIÊNCIA INEQUÍVOCA DA DOENÇA QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.A COMPROVAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE APTA A JUSTIFICAR RESTRIÇÃO DE COBERTURA EXIGE DEMONSTRAÇÃO ROBUSTA DA MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO, NÃO SENDO ADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PRESUNÇÕES OU INDÍCIOS INSUFICIENTES.A AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS EXIGIDOS PELA OPERADORA TRANSFERE A ESTA O ÔNUS DE COMPROVAR A CIÊNCIA PRÉVIA DA DOENÇA E A DELIBERADA OMISSÃO DA BENEFICIÁRIA, NOS TERMOS DA ORIENTAÇÃO CONSOLIDADA NA SÚMULA 609 DO STJ.NÃO HÁ NOS AUTOS PROVA DE DIAGNÓSTICO FORMAL, TRATAMENTO MÉDICO ANTERIOR OU ACOMPANHAMENTO CLÍNICO QUE DEMONSTRE O CONHECIMENTO PRÉVIO DA ENFERMIDADE PELA BENEFICIÁRIA ANTES DA CONTRATAÇÃO.A NATUREZA DA PATOLOGIA DIAGNOSTICADA, CARACTERIZADA POR POSSÍVEL EVOLUÇÃO INTERMITENTE E PERÍODOS ASSINTOMÁTICOS, IMPEDE A PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DE PLENO CONHECIMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE PELA BENEFICIÁRIA.O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AS NORMAS PROTETIVAS DO CONSUMIDOR IMPÕEM INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA SEGURA DE CONDUTA DOLOSA.O ÔNUS DE COMPROVAR A ALEGADA FRAUDE CONTRATUAL INCUMBIA À OPERADORA DE SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 373, I, DO CPC, NÃO SENDO POSSÍVEL IMPUTAR À BENEFICIÁRIA OS EFEITOS DA INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA DA AUTORA.A AUSÊNCIA DE RESPOSTA AO TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO NÃO SUPRE A INDISPENSÁVEL DEMONSTRAÇÃO DA CIÊNCIA PRÉVIA DA DOENÇA E DA INTENÇÃO DE OCULTÁ-LA.INEXISTINDO PROVA ROBUSTA DA MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA, MOSTRA-SE INVIÁVEL O CANCELAMENTO CONTRATUAL, A IMPOSIÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA OU O RESSARCIMENTO PRETENDIDO PELA OPERADORA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE EXIGE PROVA INEQUÍVOCA DE QUE O BENEFICIÁRIO TINHA CIÊNCIA DA ENFERMIDADE E A OMITIU DOLOSAMENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.A MERA INDICAÇÃO DO TEMPO ESTIMADO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA EM LAUDO MÉDICO NÃO COMPROVA O CONHECIMENTO PRÉVIO DA ENFERMIDADE PELO BENEFICIÁRIO.A AUSÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS IMPEDE A RECUSA DE COBERTURA SEM DEMONSTRAÇÃO ROBUSTA DA MÁ-FÉ DO SEGURADO.COMPETE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE COMPROVAR A FRAUDE CONTRATUAL DECORRENTE DA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.INEXISTENTE PROVA DA MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO, SÃO INDEVIDOS O CANCELAMENTO CONTRATUAL, A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA E O RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 8.078/1990 (CDC), ARTS. 4º, I E III, 6º, III, E 47; CÓDIGO CIVIL, ART. 422; CPC, ART. 373, I; LEI Nº 9.656/1998, ART. 13, II E III. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, SÚMULA 609; TJRJ, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0032371-41.2025.8.19.0000, REL. DES. MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 27.05.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0802708-52.2024.8.19.0031, REL. DES. PAULO WUNDER DE ALENCAR, DÉCIMA OITAVA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 14.04.2026.