TJRJ 3005299-91.2026.8.19.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS À PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA, INCLUSIVE COM EXIGÊNCIA DE REALIZAÇÃO PRÓXIMA À RESIDÊNCIA E COM MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA A: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS, AINDA QUE NÃO PREVISTAS EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS; (II) ESTABELECER SE HÁ OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE NATURAL (RESIDENCIAL OU ESCOLAR); (III) DETERMINAR SE O VALOR FIXADO A TÍTULO DE MULTA É PROPORCIONAL E ADEQUADO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA EVIDENCIA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, SENDO O PROFISSIONAL ASSISTENTE O RESPONSÁVEL PELA DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ADEQUADA AO PACIENTE. 4. O ROL DA ANS POSSUI TAXATIVIDADE MITIGADA, ADMITINDO COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS, DESDE QUE PRESENTES CRITÉRIOS COMO EVIDÊNCIA CIENTÍFICA E INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO, NOS TERMOS DO ART. 10, §13, DA LEI 9.656/98 E PRECEDENTES DO STJ (ERESP 1.886.929 E 1.889.704). 5. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 IMPÕE À OPERADORA O DEVER DE FORNECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE EM CASOS DE TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O AUTISMO. 6. A AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA QUANTO ÀS TERAPIAS PRESCRITAS AFASTA A LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, CONFIGURANDO A PROBABILIDADE DO DIREITO. 7. O RISCO DE DANO GRAVE DECORRE DO COMPROMETIMENTO DO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE EM CASO DE ATRASO NO INÍCIO DO TRATAMENTO. 8. NÃO HÁ PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL QUE OBRIGUE A OPERADORA A CUSTEAR TERAPIAS EM AMBIENTE NATURAL, SENDO TAL MODALIDADE ALHEIA AO ESCOPO DO CONTRATO E À REGULAMENTAÇÃO DA ANS. 9. O CUSTEIO DEVE OCORRER, EM REGRA, EM AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR, RESSALVADAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO DEMONSTRADAS NO CASO. 10. AS ASTREINTES CONSTITUEM MEIO LEGÍTIMO DE COERÇÃO, SENDO ADEQUADO O VALOR DIÁRIO FIXADO. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "A COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO SE ESTENDE, EM REGRA, AO TRATAMENTO EM AMBIENTE NATURAL (RESIDENCIAL OU ESCOLAR), POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §13; CPC, ART. 537, §1º; RN ANS Nº 465/2021; RN ANS Nº 539/2022.