TJRJ 0969462-40.2025.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (CASSI). PROCEDIMENTO CARDÍACO DE URGÊNCIA (TAVI). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÕES FRAGMENTADAS E INTEMPESTIVAS. AUSÊNCIA DE GARANTIA INTEGRAL DA ASSISTÊNCIA EM CONTEXTO EMERGENCIAL. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. I - CASO EM EXAME APELAÇÃO INTERPOSTA PELA RÉ, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, EM RELAÇÃO À SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO-A AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS NO VALOR DE R$60.000,00 (SESSENTA MIL REAIS) E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM RAZÃO DE PROCEDIMENTO CARDÍACO DE URGÊNCIA SUPORTADO PELO AUTOR. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO DISCUTE-SE SOBRE A OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DESPENDIDOS PELO AUTOR EM PROCEDIMENTO EMERGENCIAL, BEM COMO ACERCA DA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DECORRENTE DA CONDUTA DA OPERADORA. III - RAZÕES DE DECIDIR 1. A CASSI, POR SE TRATAR DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, NÃO SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA Nº 608, DO STJ), SEM PREJUÍZO DA INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL, DA LEI Nº 9.656/98 E DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E PROTEÇÃO DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO BENEFICIÁRIO. 2. COMPROVADO QUE O AUTOR, IDOSO, ENCONTRAVA-SE EM ESTADO GRAVE, INTERNADO EM UTI, SENDO SUBMETIDO A PROCEDIMENTO CARDÍACO DE ALTA COMPLEXIDADE (TAVI), IMPRESCINDÍVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA. 3. CONJUNTO PROBATÓRIO EVIDENCIA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, CONSUBSTANCIADA NA AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO CLARA, INTEGRAL E TEMPESTIVA DO TRATAMENTO, COM AUTORIZAÇÕES FRAGMENTADAS, POSTERIORES AO PROCEDIMENTO E TRATATIVAS ADMINISTRATIVAS INCOMPATÍVEIS COM O CONTEXTO EMERGENCIAL. 4. INVIÁVEL O ENQUADRAMENTO COMO HIPÓTESE DE LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO, PORQUANTO AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE QUE A OPERADORA DISPONIBILIZOU, EM TEMPO HÁBIL, EQUIPE CREDENCIADA APTA À REALIZAÇÃO IMEDIATA DO PROCEDIMENTO, ÔNUS QUE LHE INCUMBIA (ART. 373, II, DO CPC). 5. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO NÃO SE APLICA QUANDO A DESPESA DECORRE DE FALHA OPERACIONAL DA OPERADORA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA MÉDICA. 6. CORRETA A CONDENAÇÃO AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DO VALOR DESPENDIDO PELO AUTOR, POR SE TRATAR DE GASTO NECESSÁRIO À VIABILIZAÇÃO DE TRATAMENTO VITAL DIANTE DA INEFICIÊNCIA DA COBERTURA ASSISTENCIAL. 7. CONFIGURADO O DANO MORAL, ANTE A CONDUTA DA OPERADORA QUE, AO NEGAR OU RETARDAR A COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL, VIOLOU OS DEVERES ANEXOS DE COOPERAÇÃO E BOA-FÉ OBJETIVA, EXPONDO O AUTOR A SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA E INSEGURANÇA EM CONTEXTO DE RISCO À VIDA (SÚMULA Nº 339, DO TJRJ). 8. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO COMPORTANDO REDUÇÃO, NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 343, DO TJRJ. IV - DISPOSITIVO E TESE RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. TESE JURÍDICA: A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO NÃO SE APLICA QUANDO COMPROVADA FALHA DA OPERADORA DE SAÚDE EM ASSEGURAR, DE FORMA TEMPESTIVA E INTEGRAL, A ASSISTÊNCIA NECESSÁRIA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA, SENDO DEVIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS E A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: ART. 373, II, DO C.P.C. JURISPRUDÊNCIAS RELEVANTES CITADAS: SÚMULA Nº 608 DO STJ; SÚMULAS Nº 339 E Nº 343 DO TJRJ; APELAÇÃO CÍVEL Nº 0017666-02.2020.8.19.0004, GABRIEL DE OLIVEIRA ZEFIRO - JULGAMENTO: 07/10/2021 - VIGESIMA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO.