TJRJ 0812121-18.2024.8.19.0087

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMAS (MAMOPLASTIA REDUTORA). ESCOLIOSE DORSO-LOMBAR. NATUREZA TERAPÊUTICA. ROL DA ANS. LEI N.º 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - CASO EM EXAME TRATA-SE DE RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTOS PELA AUTORA E PELA RÉ EM FACE DE SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS PARA CONDENAR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR E CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REDUÇÃO MAMÁRIA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, FIXADA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO DISCUTE-SE SOBRE A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA INDICADA À AUTORA, À LUZ DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E DAS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS, BEM COMO SOBRE A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL E A ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA SENTENÇA. III - RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEL O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. RESTOU DEVIDAMENTE COMPROVADO, POR MEIO DE LAUDOS MÉDICOS, QUE A AUTORA É PORTADORA DE GIGANTOMASTIA ASSOCIADA A PROBLEMAS NA COLUNA, HAVENDO INDICAÇÃO EXPRESSA PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, AFASTANDO-SE, PORTANTO, A ALEGAÇÃO DE NATUREZA ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO. EMBORA O PROCEDIMENTO NÃO ESTEJA EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS PARA A HIPÓTESE ESPECÍFICA DOS AUTOS, TAL CIRCUNSTÂNCIA, POR SI SÓ, NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA, SOBRETUDO DIANTE DA COMPROVAÇÃO DE SUA IMPRESCINDIBILIDADE AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE, NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO VIGENTE E DA ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NOTADAMENTE APÓS A EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. NESSE CONTEXTO, A NEGATIVA DE COBERTURA MOSTRA-SE ABUSIVA, POR IMPEDIR O ADEQUADO TRATAMENTO DE PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO, DEVENDO, AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS, SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, CONFORME DISPÕE O ART. 47 DO CDC. CONFIGURADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, RESTA CARACTERIZADO O DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 339 DO TJRJ, UMA VEZ QUE A CONDUTA DA OPERADORA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E ATINGE A ESFERA EXTRAPATRIMONIAL DA AUTORA. O VALOR FIXADO NA SENTENÇA A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS REVELA-SE INSUFICIENTE, IMPONDO-SE SUA MAJORAÇÃO PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE. IV - DISPOSITIVO E TESE RECURSOS CONHECIDOS. NEGADO PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E DADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), MANTIDA A SENTENÇA NOS DEMAIS TERMOS. TESE: É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO QUANDO COMPROVADA SUA NATUREZA TERAPÊUTICA E A INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO, ENSEJANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CRFB/88, ART. 196; CDC, ARTS. 14 E 47; CC, ARTS. 405 E 406; LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §13 (LEI Nº 14.454/2022). JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SÚMULA Nº 608 DO STJ; SÚMULAS Nº 339 E Nº 340 DO TJRJ; STJ, AGINT NOS EDCL NO ARESP 1.028.079/MG; STJ, AGRG NO RESP 1.290.051/SP; TJRJ, 0283896-61.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO. DES(A). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH - JULGAMENTO: 20/07/2021 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL.