TJRJ 0813565-54.2023.8.19.0206

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, DETERMINANDO A COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E O PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. A PARTE AUTORA FOI INTERNADA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM RAZÃO DE RISCO DE MORTE, DECORRENTE DE SEPSE URINÁRIA ASSOCIADA À NEFROLITÍASE, TENDO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 HORAS. 3. A SENTENÇA RECONHECEU A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO E CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00, ALÉM DE CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E AUSÊNCIA DE URGÊNCIA; E (II) SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E SE O VALOR FIXADO É ADEQUADO. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS PARA COBERTURA DE CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, PREVISTO NO ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/1998, FOI INTEGRALMENTE CUMPRIDO. 6. O LAUDO MÉDICO E A PERÍCIA JUDICIAL COMPROVARAM A SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, COM RISCO DE MORTE, TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/1998. 7. A RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998 NÃO PREVALECE SOBRE A LEGISLAÇÃO FEDERAL APLICÁVEL AO CASO. 8. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINGE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, CONFORME SÚMULA Nº 302 DO STJ. 9. A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. 10. O DANO MORAL RESTOU CARACTERIZADO DIANTE DO RISCO À VIDA DA PARTE AUTORA, NÃO SE TRATANDO DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 11. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL É ADEQUADO E PROPORCIONAL, NÃO HAVENDO JUSTIFICATIVA PARA SUA ALTERAÇÃO, CONFORME SÚMULA Nº 343 DO TJRJ. 12. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSO DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É ILEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, QUANDO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS PREVISTO EM LEI. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA EM CASO DE RISCO À VIDA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 3. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL SOMENTE PODE SER ALTERADO SE NÃO OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, "C", E 35-C, I; CDC, ART. 14; CPC, ART. 373, II; CC, ART. 405. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULAS Nº 302, 343 E 362; TJRJ, SÚMULAS Nº 209, 326, 339 E 343.