TJRJ 3006410-13.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RINVOQ (UPADACITINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO RINVOQ (UPADACITINIBE) PRESCRITO AO BENEFICIÁRIO PARA TRATAMENTO DE RETOCOLITE ULCERATIVA, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA E ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE. 2. A DECISÃO AGRAVADA FUNDAMENTOU-SE NA PROBABILIDADE DO DIREITO, NO PERIGO DE DANO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO E NA AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DE COBERTURA, BEM COMO NA INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO. 3. A AGRAVANTE SUSTENTA QUE A NEGATIVA DE COBERTURA ESTÁ AMPARADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA DA ANS, NA EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS DISPONÍVEIS NO SUS E NOS LIMITES DO CONTRATO, NÃO CONFIGURANDO CONDUTA ABUSIVA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RINVOQ (UPADACITINIBE) PELO PLANO DE SAÚDE. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O ARTIGO 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 E A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS AUTORIZAM A EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, SALVO EXCEÇÕES EXPRESSAMENTE PREVISTAS. 6. O MEDICAMENTO PRESCRITO NÃO SE ENQUADRA NAS HIPÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, POIS NÃO SE TRATA DE TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL, MEDICAÇÃO ASSISTIDA EM HOME CARE OU PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS PARA TAL FINALIDADE. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA FOI FUNDAMENTADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA EXPEDIDAS PELA ANS, NÃO HAVENDO, NESTE MOMENTO PROCESSUAL, DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE ABUSIVIDADE. 8. A ANÁLISE APROFUNDADA SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA E A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA, SENDO MATÉRIA A SER APRECIADA NO MÉRITO DA DEMANDA ORIGINÁRIA. 9. PRESENTES A PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO E O PERIGO DE DANO, JUSTIFICA-SE A MANUTENÇÃO DO EFEITO SUSPENSIVO CONCEDIDO, AFASTANDO-SE, POR ORA, A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO PROVIDO PARA AFASTAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR PODE SER EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, SALVO EXCEÇÕES LEGAIS E REGULAMENTARES EXPRESSAS. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA DA ANS NÃO CONFIGURA, EM ANÁLISE SUMÁRIA, ABUSIVIDADE MANIFESTA. 3. A APRECIAÇÃO SOBRE A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO E EVENTUAL ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DEMANDA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, VI; CPC, ARTS. 300 E 995, PARÁGRAFO ÚNICO; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021.