TJRJ 0808635-05.2023.8.19.0202

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, EM RAZÃO DE DEMORA INJUSTIFICADA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO E TRATAMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO À BENEFICIÁRIA. 2. A SENTENÇA RECONHECEU A EXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO, A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS E A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA, QUE NÃO ASSEGUROU O ATENDIMENTO EM PRAZO COMPATÍVEL COM A REGULAMENTAÇÃO DA ANS, FIXANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO ATENDIMENTO ESPECIALIZADO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO; E (II) SABER SE O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL É ADEQUADO E PROPORCIONAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO. 5. A CONTROVÉRSIA NÃO SE LIMITA À EXISTÊNCIA DE RECUSA FORMAL DE COBERTURA, MAS À EFETIVA DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO EM PRAZO RAZOÁVEL, CONFORME NECESSIDADE CLÍNICA DA BENEFICIÁRIA. 6. A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA DEMONSTRA A NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR ESPECIALISTA E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SENDO O ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA ETAPA ESSENCIAL DO TRATAMENTO. 7. A OPERADORA NÃO COMPROVOU A EFETIVA DISPONIBILIZAÇÃO DO ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM PRAZO COMPATÍVEL COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022, QUE PREVÊ PRAZO MÁXIMO DE 21 DIAS ÚTEIS PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE. 8. A DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO OU DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, FRUSTRANDO A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 9. O CONSUMIDOR NÃO PODE SER RESPONSABILIZADO PELA LOCALIZAÇÃO DE PROFISSIONAL APTO AO TRATAMENTO, INCUMBINDO À OPERADORA GARANTIR O ACESSO TEMPESTIVO AO SERVIÇO. 10. RESTANDO COMPROVADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, O NEXO CAUSAL E OS DANOS MORAIS DECORRENTES, IMPÕE-SE A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. 11. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL MOSTRA-SE ADEQUADO E PROPORCIONAL ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, NÃO HAVENDO JUSTIFICATIVA PARA SUA ALTERAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS EM 20%. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A DEMORA INJUSTIFICADA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO E TRATAMENTO NECESSÁRIO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, AINDA QUE NÃO HAJA RECUSA FORMAL DE COBERTURA. 2. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, SENDO MANTIDO QUANDO ADEQUADO ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 5º, XXXII; CDC, ARTS. 6º, VI, 14, 47; LEI Nº 9.656/1998, ART. 1º; CPC, ARTS. 373, II, 85, §11; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022, ART. 3º. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: TJRJ, APELAÇÃO Nº 0816510-23.2023.8.19.0203, REL. DES. GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, J. 20/05/2026; SÚMULA Nº 608 DO STJ; SÚMULA Nº 343 DO TJRJ.