TJRJ 0811195-75.2024.8.19.0042

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EMERGENCIAL. ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA. SUSPENSÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO COM CONTRASTE, EM CARÁTER DE URGÊNCIA. 2. SENTENÇA RECONHECEU RELAÇÃO DE CONSUMO, CONSIDEROU INJUSTIFICADA A NEGATIVA DE COBERTURA, DETERMINOU A CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR E CONDENOU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00, ALÉM DE CUSTAS E HONORÁRIOS. 3. PARTE RÉ SUSTENTA EQUÍVOCO NA VALORAÇÃO DA PROVA, INVERSÃO INDEVIDA DO ÔNUS PROBATÓRIO, INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL E REQUER REFORMA DA SENTENÇA OU, SUBSIDIARIAMENTE, REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME EMERGENCIAL FOI REGULAR DIANTE DA ALEGADA INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL; E (II) SABER SE A NEGATIVA INDEVIDA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A PARTE AUTORA COMPROVOU A SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA DO EXAME EM MOMENTO ANTERIOR AO INADIMPLEMENTO, EVIDENCIANDO QUE A NEGATIVA DE COBERTURA NÃO SE JUSTIFICOU PELA SUPOSTA INADIMPLÊNCIA. 6. O ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI Nº 9.656/1998 VEDA A SUSPENSÃO OU RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE POR INADIMPLÊNCIA INFERIOR A 60 DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO, NOS ÚLTIMOS DOZE MESES, EXIGINDO PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DO CONSUMIDOR ATÉ O 50º DIA DE ATRASO. 7. NÃO HOUVE COMPROVAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA SUPERIOR A 60 DIAS NEM DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DA CONSUMIDORA, ÔNUS QUE INCUMBIA À OPERADORA. 8. A SUSPENSÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL EM TAIS CONDIÇÕES É IRREGULAR E CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. 9. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE NECESSIDADE MÉDICA ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO E ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 10. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MOSTRA-SE ADEQUADO E PROPORCIONAL, INEXISTINDO MOTIVO PARA SUA REDUÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EMERGENCIAL POR PLANO DE SAÚDE, FUNDADA EM INADIMPLÊNCIA INFERIOR A 60 DIAS E SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DO CONSUMIDOR, É IRREGULAR E CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 2. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL EM CONTEXTO DE NECESSIDADE MÉDICA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CDC, ARTS. 2º, 3º, 14; LEI Nº 9.656/1998, ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II; CPC, ART. 373, II; CC, ART. 405; CPC, ART. 85, §11. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: TJRJ, APELAÇÃO Nº 0803270-89.2024.8.19.0054, REL. DES. CRISTINA TEREZA GAULIA, J. 26.11.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0003280-53.2021.8.19.0061, REL. DES. CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, J. 30.11.2023; SÚMULA 339 E SÚMULA 340 DO TJRJ; SÚMULA 362 DO STJ; SÚMULA 343 DO TJRJ.