TJRJ 0808132-12.2023.8.19.0031

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES, INCLUSIVE TERAPIA ALIMENTAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELO DA RÉ QUE NÃO MERECE PROSPERAR. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA PREVISTA NO ART. 14 DO CDC. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REGULAR E CONTÍNUO. LAUDO MÉDICO (EVENTO 8) SUFICIENTE PARA COMPROVAR O DIAGNÓSTICO DE TEA E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ROL DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ANS QUE CONTEMPLA PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOMOTRICIDADE, HIPOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA E DEMAIS TÉCNICAS MODERNAS VINCULADAS AO TRATAMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O MANEJO DOS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE PSICOTERAPIAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DE MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONSIDERADA ABUSIVA. SÚMULA 340 DO TJRJ. RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO QUE ACARRETA LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. SÚMULA 339 DO TJRJ. QUANTUM COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$8.000,00 (OITO MIL REAIS), VALOR COMPATÍVEL COM A RAZOABILIDADE, A PROPORCIONALIDADE E COM O PADRÃO ADOTADO POR ESTE TRIBUNAL EM CASOS SEMELHANTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I.CASO EM EXAME 1.APELAÇÃO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE DEMANDA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA EM EVENTO 5 DOS AUTOS ORIGINÁRIOS, CONDENANDO A RÉ A PAGAR À AUTORA A QUANTIA DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS), A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALÉM DE CONDENAR A RÉ A REEMBOLSAR À AUTORA DE FORMA INTEGRAL OS VALORES DESPENDIDOS PELA DEMANDANTE EM RELAÇÃO ÀS DESPESAS COMPROVADAS NOS AUTOS. 2.A PARTE RÉ ALEGA QUE AS TERAPIAS DEVEM SER REALIZADAS NA REDE CREDENCIADA, PORÉM A AUTORA NÃO COMPROVOU QUE OS PRESTADORES CREDENCIADOS NÃO ESTARIAM APTOS AO SEU ATENDIMENTO. SUSTENTA QUE OS PLANOS DE SAÚDE NÃO SÃO OBRIGADOS A REEMBOLSAR DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO A ESCOLHA SE DER POR MERA LIBERALIDADE DO BENEFICIÁRIO. ADUZ, AINDA, QUE A NEGATIVA DA OPERADORA SUSTENTADA À ÉPOCA, FORA FUNDAMENTADA EM LEI E NAS CLÁUSULAS CONTRATUALMENTE PACTUADAS. ALEGA, AINDA, QUE INEXISTIU ATO ILÍCITO CAPAZ DE GERAR O DEVER DE INDENIZAR. PUGNA SEJA A SENTENÇA REFORMADA PARA QUE SEJAM JULGADOS IMPROCEDENTES OS PEDIDOS. SUBSIDIARIAMENTE, REQUER SEJA REDUZIDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO. II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A CONTROVÉRSIA CINGE-SE QUANTO À INDICAÇÃO DE TERAPIA ALIMENTAR, À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, À OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO POR UM MÉTODO ESPECÍFICO E AO DANO MORAL. O PLANO DE SAÚDE SE INSURGE CONTRA A DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DA TERAPIA ALIMENTAR, ALEGANDO QUE NÃO TEM PREVISÃO CONTRATUAL NEM PELA ANS E SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E SE O VALOR ARBITRADO DEVE SER REDUZIDO. III.RAZÕES DE DECIDIR 4-A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, SENDO OBJETIVA A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA (ART. 14 DO CDC). 5. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI O TRATAMENTO DE TERAPIA ALIMENTAR, QUANDO ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO, É ABUSIVA, DEVENDO SER AFASTADA (ART. 51, IV, DO CDC E SÚMULA 338 DO TJRJ). 6. O LAUDO MÉDICO CONSTANTE NO EVENTO 8 DOS AUTOS ORIGINÁRIOS CONFIRMA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA E A NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CONTINUIDADE DE SEU TRATAMENTO. 7. A OPERADORA NÃO COMPROVOU FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DA AUTORA, ÔNUS QUE LHE COMPETIA (ART. 373, II, DO CPC), LIMITANDO-SE A ALEGAÇÕES DESACOMPANHADAS DE PROVA TÉCNICA EFICAZ. 8. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA DANO MORAL. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM R$ 8.000,00 OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO HAVENDO JUSTIFICATIVA PARA SUA REDUÇÃO (SÚMULA 343 DO TJRJ). IV. DISPOSITIVO: 09. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA E MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.