TJRJ 3005831-65.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE DE REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE CONCEDEU PARCIALMENTE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO INDICADO EM LAUDO MÉDICO, NA REDE CREDENCIADA, COM POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS PELA TABELA DO PLANO, CASO INEXISTENTE REDE APTA. 2. PARTE AGRAVANTE PRETENDE REFORMA DA DECISÃO PARA COMPELIR A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO AOS PRESTADORES DE SERVIÇO OU, ALTERNATIVAMENTE, REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS, ALEGANDO HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA E IMPOSSIBILIDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE É POSSÍVEL COMPELIR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS PRESCRITAS, MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO AOS PRESTADORES DE SERVIÇO OU REEMBOLSO INTEGRAL, EM SUBSTITUIÇÃO AO REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO, DIANTE DA ALEGAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA E DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A DECISÃO AGRAVADA DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA, PREVENDO REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO NA HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO, EM CONFORMIDADE COM A SISTEMÁTICA CONTRATUAL. 5. A ALEGAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE, POR SI SÓ, PARA JUSTIFICAR A IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL, DIANTE DA AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. 6. A PRETENSÃO DE CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL DEMANDA EXAME APROFUNDADO DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS, INCOMPATÍVEL COM A COGNIÇÃO SUMÁRIA DESTA FASE PROCESSUAL. 7. NÃO SE VERIFICA TERATOLOGIA, ILEGALIDADE OU DISSOCIAÇÃO DOS ELEMENTOS DE CONVICÇÃO NA DECISÃO RECORRIDA, INCIDINDO O ENTENDIMENTO DA SÚMULA Nº 59 DESTE TRIBUNAL. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DEVE OBSERVAR, PRIORITARIAMENTE, A REALIZAÇÃO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, COM POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO NA AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO. 2. A IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DEMANDA DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA E EXAME APROFUNDADO DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, INCOMPATÍVEL COM A COGNIÇÃO SUMÁRIA DO AGRAVO DE INSTRUMENTO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 196; CPC, ART. 300; LEI Nº 12.764/2012, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998; CDC, ART. 51. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: TJRJ, SÚMULA Nº 59.