TJRJ 3005657-56.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). IDOSA COM DOENÇA DE ALZHEIMER EM ESTADO AVANÇADO. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) À BENEFICIÁRIA IDOSA, DIAGNOSTICADA COM DOENÇA DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO, INCLUINDO FISIOTERAPIA MOTORA, FONOTERAPIA, ENFERMAGEM E DEMAIS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. 2. A OPERADORA ALEGOU AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO PELO ROL DA ANS, INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, ATUAÇÃO CONFORME NORMAS REGULATÓRIAS E IMPOSSIBILIDADE DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) POR PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO EM CASO DE INDICAÇÃO MÉDICA SUBSTITUTIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR; E (II) SABER SE É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TAL COBERTURA DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DA FINALIDADE DO CONTRATO. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE BENEFICIÁRIO E OPERADORA DE AUTOGESTÃO DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, CONFORME ARTS. 421 E 422 DO CC. 5. A INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA À HOSPITALAR, DIANTE DA GRAVIDADE E COMPLEXIDADE DO QUADRO CLÍNICO, EVIDENCIA A NECESSIDADE DE COBERTURA, AINDA QUE NÃO PREVISTA EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS. 6. A EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR, QUANDO INDICADA COMO SUBSTITUTIVA À HOSPITALAR, É ABUSIVA E INCOMPATÍVEL COM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 7. O DIREITO À SAÚDE, PREVISTO NO ART. 196 DA CF/1988, DEVE SER GARANTIDO MEDIANTE ACESSO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS NECESSÁRIOS À PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. 8. AUSÊNCIA DE PERIGO DE LESÃO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO PARA A OPERADORA, SENDO POSSÍVEL EVENTUAL RESSARCIMENTO DE GASTOS INDEVIDOS. 9. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA GARANTIR O TRATAMENTO DOMICILIAR INDICADO. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) POR PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO QUANDO INDICADA COMO SUBSTITUTIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR MÉDICO ASSISTENTE, DIANTE DA GRAVIDADE E COMPLEXIDADE DO QUADRO CLÍNICO. 2. A OPERADORA DEVE AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO, OBSERVANDO OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 196; CC, ARTS. 421 E 422; LEI Nº 9.656/1998; RN Nº 465/2021. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: TJRJ, SÚMULAS Nº 338 E Nº 340; TJRJ, SÚMULA Nº 59; TJRJ, SÚMULA Nº 211; TJRJ, SÚMULAS Nº 209, Nº 339 E Nº 343; STJ, SÚMULA Nº 608.