TJRJ 3009197-15.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DIRETO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO. LIMITES CONTRATUAIS E REGULATÓRIOS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DETERMINOU À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DIRETO, EM CLÍNICA PARTICULAR, DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TDAH, TAG E TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO DAS HABILIDADES ESCOLARES, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, DIANTE DA ALEGADA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR INTEGRALMENTE AS TERAPIAS INDICADAS. 2. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE PSICOPEDAGOGIA, MEDIADOR ESCOLAR, ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL E CUSTEIO DIRETO COM PRESTADOR EVENTUAL SEM OBSERVÂNCIA DO REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO, ALEGANDO SUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA E NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS E REGULATÓRIOS. 3. A PARTE AGRAVADA, EM CONTRARRAZÕES, ESCLARECE QUE O LAUDO MÉDICO PRESCREVE EXCLUSIVAMENTE TERAPIAS EM AMBIENTE CLÍNICO, SUSTENTA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS E DEFENDE A IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO EM RAZÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE TERAPIAS COMO PSICOPEDAGOGIA, MEDIADOR ESCOLAR E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL; E (II) SABER SE É POSSÍVEL IMPOR O CUSTEIO DIRETO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, AFASTANDO O REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA NÃO PREVEEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA PSICOPEDAGOGIA, MEDIADOR ESCOLAR, ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, PILATES, RPG E TERAPIAS COM ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. 6. O CUSTEIO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA SOMENTE É ADMITIDO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, COMO INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, E, NESSES CASOS, MEDIANTE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO, LIMITADO AOS VALORES CONTRATADOS. 7. A DECISÃO AGRAVADA BASEOU-SE EXCLUSIVAMENTE EM LAUDO MÉDICO, SEM ANÁLISE DOS REQUISITOS TÉCNICOS E JURÍDICOS FIXADOS PELO STF NO JULGAMENTO DA ADI 7.265 PARA DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS, NOTADAMENTE A COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA, SEGURANÇA E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA. 8. NÃO RESTOU DEMONSTRADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA PARA OS TRATAMENTOS COBERTOS, CONFORME CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. 9. O REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO DEVE SER OBSERVADO, NÃO SENDO POSSÍVEL IMPOR O CUSTEIO DIRETO AO PLANO DE SAÚDE SEM PRÉVIO DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO, SALVO PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL EXPRESSA. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO PARA INDEFERIR O CUSTEIO DE PSICOPEDAGOGIA, MEDIADOR ESCOLAR, ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL E CUSTEIO DIRETO A PRESTADORES EVENTUAIS, MANTENDO O REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. NÃO É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE PSICOPEDAGOGIA, MEDIADOR ESCOLAR E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL. 2. O CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE OBSERVAR O REGIME DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO, LIMITADO AOS VALORES CONTRATADOS, NÃO SENDO POSSÍVEL IMPOR O CUSTEIO DIRETO AO PLANO DE SAÚDE SEM PRÉVIO DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO. 3. A DECISÃO JUDICIAL QUE DETERMINA COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS DEVE OBSERVAR OS REQUISITOS TÉCNICOS E JURÍDICOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7.265." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, 12; RN ANS Nº 465/2021; RN ANS Nº 539/2022; CPC, ARTS. 300, 489, 927, 1.019. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STF, ADI 7.265, PLENÁRIO, J. 18/09/2025; STJ, AGINT NO ARESP 2.541.292/SP, TERCEIRA TURMA, J. 19/08/2024; STJ, RESP 1.959.929/SP, TERCEIRA TURMA, J. 22/11/2022.