TJRJ 0834934-60.2022.8.19.0038

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA QUANTO À UNIMED-FERJ REJEITADA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA NECESSÁRIA À SEGURADA. NEGATIVA TÁCITA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE/APELANTE. TEMA Nº 1.365, DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ("A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA)"). RESSALVA QUANTO AO ENTENDIMENTO EM SENTIDO CONTRÁRIO DESTE RELATOR. DISTINGUISHING. DANOS MORAIS COMPROVADOS NO CASO CONCRETO. ACERTO DO DECISUM, QUE SE MANTÉM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE SAÚDE UNIMED-RIO CONTRA SENTENÇA, PROLATADA PELO JUIZ DE DIREITO JOSÉ MAURÍCIO HELAYEL ISMAEL, EM ATUAÇÃO NO 6º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE PRIVADA (VARA CÍVEL), QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, A FIM DE QUE SEJA ACOLHIDA A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA COM RELAÇÃO À UNIMED-FERJ E RECONHECIDA A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE MERECE ACOLHIMENTO A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA EM RELAÇÃO À UNIMED-FERJ; (II) SABER SE HOUVE NEGATIVA TÁCITA INDEVIDA DE COBERTURA PELA SEGURADORA, A ENSEJAR A PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. QUANTO À PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, INSTA SALIENTAR QUE PREVALECE NESTE TRIBUNAL E NO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA O ENTENDIMENTO DE QUE AS VÁRIAS UNIDADES DA UNIMED FORMAM UM SISTEMA NACIONAL, OU SEJA, TRATA-SE DE VERDADEIRO GRUPO ECONÔMICO, PRECISAMENTE PORQUE ASSIM SE APRESENTAM AO CONSUMIDOR (TEORIA DA APARÊNCIA). TANTO É QUE ASSUMEM A OBRIGAÇÃO DA INTERCAMBIALIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ENTRE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS COM ABRANGÊNCIA ESTADUAL E/OU NACIONAL, RAZÃO PELA QUAL CADA UMA DELAS PODE RESPONDER POR SERVIÇOS CONTRATADOS EM OUTRA. PRECEDENTE DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO VERBETE SUMULAR Nº 286, DESTA CORTE ESTADUAL. DESTARTE, NÃO HÁ FALAR EM ILEGITIMIDADE PASSIVA POR PARTE DA UNIMED-FERJ, MOTIVO PELO QUAL REJEITO A PRELIMINAR ARGUIDA PELA APELANTE. 4. A RELAÇÃO JURÍDICA EM EXAME POSSUI INDISCUTÍVEL NATUREZA CONSUMERISTA, DE MODO QUE ENSEJARÁ A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 5. A CONTROVÉRSIA RECURSAL CONSISTE EM ANALISAR SE HOUVE NEGATIVA INDEVIDA PELA APELANTE NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA PRESCRITA À PARTE AUTORA, ORA APELADA, DIAGNOSTICADA COM RECIDIVA DE TUMOR DE COTOVELO ESQUERDO, A ENSEJAR A PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. POR UM LADO, A SEGURADORA-RECORRENTE ALEGOU A INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO. NOUTRO GIRO, A SEGURADA SUSTENTOU QUE A AUSÊNCIA DE RESPOSTA EM RELAÇÃO AO REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA POR MESES CONFIGURARIA NEGATIVA TÁCITA. 6. DE PRONTO, ESCLAREÇO QUE NÃO MERECE PROVIMENTO O APELO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 7. CUMPRE RESSALTAR A IMPORTÂNCIA DE QUE TAL INTERPRETAÇÃO SEJA FEITA DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, ESPECIALMENTE EM RELAÇÃO ÀS CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE DIREITOS, UMA VEZ QUE O CONTRATO DE SAÚDE SE CARACTERIZA COMO CONTRATO DE ADESÃO, SENDO O CONSUMIDOR A PARTE MAIS FRÁGIL DA RELAÇÃO DE CONSUMO. 8. TAMBÉM NÃO PODE SER ESQUECIDO QUE O OBJETO DO CONTRATO É A SAÚDE, BEM MAIOR DA VIDA E COROLÁRIO DA DIGNIDADE HUMANA, ASSEGURADO CONSTITUCIONALMENTE COMO DIREITO FUNDAMENTAL DO INDIVÍDUO. 9. CERTO QUE AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE, O CONSUMIDOR CRIA LEGÍTIMA EXPECTATIVA NO SENTIDO DE QUE LHE SERÁ OFERECIDO O NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE ENFERMIDADE, POSSIBILITANDO INTERVENÇÃO MÉDICA E EXAMES ADEQUADOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. 10. DA ANÁLISE DOS AUTOS, VERIFICA-SE QUE HOUVE GRANDE DEMORA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM QUESTÃO, A QUAL FOI SOLICITADA EM 22/08/2022 E VIABILIZADA EM 10/02/2023, SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRESENTES AUTOS. 11. DESTARTE, IMPENDE SALIENTAR QUE A DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO SE EQUIPARA À NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. PRECEDENTES DESTA E. CORTE ESTADUAL. 12. DESTE MODO, CORRETO O JUÍZO A QUO QUANTO AO DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA, E SUA POSTERIOR CONFIRMAÇÃO PELA R. SENTENÇA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRESCRITA À SEGURADA. 13. NO QUE SE REFERE À CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL, NÃO SE DESCONHECE QUE, EM RECENTÍSSIMO JULGAMENTO, SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS, A SEGUNDA SEÇÃO DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, POR MAIORIA DE VOTOS, FIXOU A TESE DO TEMA Nº 1.365, SEGUNDO A QUAL "A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA)". 14. RESSALVADO O PARTICULAR ENTENDIMENTO DESTE RELATOR EM SENTIDO CONTRÁRIO À TESE FIXADA, DESTACO QUE, NO PRESENTE CASO, DEVE SER FEITA DISTINÇÃO QUANTO AO TEMA. ISTO PORQUE, EMBORA NÃO SE POSSA FALAR EM PRESUNÇÃO NA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL NA HIPÓTESE DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, HOUVE, NA HIPÓTESE EM COMENTO, VIOLAÇÃO COMPROVADA DE DIREITOS DA PERSONALIDADE DA PARTE AUTORA/APELADA, SOBRETUDO DIANTE DO GRANDE LAPSO TEMPORAL DE ESPERA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. 15. NO QUE TANGE AO QUANTUM COMPENSATÓRIO, FORAM ADOTADOS OS CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO EQUITATIVO PELO JUÍZO, COM A UTILIZAÇÃO DO MÉTODO BIFÁSICO. VALORIZAÇÃO, NA PRIMEIRA FASE, DO INTERESSE JURÍDICO LESADO, EM CONFORMIDADE COM OS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS ACERCA DA MATÉRIA (GRUPO DE CASOS), FIXADO O VALOR, NESSA FASE, EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). 16. CONSIDERAÇÃO, NA SEGUNDA FASE, DA SITUAÇÃO EM CONCRETO. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO OFENSOR QUE, NA SEGUNDA FASE, ENSEJARIA A MAJORAÇÃO DO VALOR REPARAÇÃO, DE MODO A ATINGIR O QUANTITATIVO FINAL DE R$ 17.000,00 (DEZESSETE MIL REAIS), QUANTIA QUE SE MOSTRA APTA A ATENDER AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE E EM CONSONÂNCIA COM PRECEDENTES DESTA CORTE. 17. CONTUDO, EM RESPEITO AO PRINCÍPIO DO NON REFORMATIO IN PEJUS, HAJA VISTA QUE NÃO HOUVE RECURSO DA SEGURADA PARA SUA MAJORAÇÃO, DEVE PERMANECER O VALOR TAL COMO LANÇADO NA SENTENÇA. ASSIM, A QUANTIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) NÃO MERECE SER REDUZIDA. 18. POR FIM, DESTACA-SE O CABIMENTO DOS CHAMADOS HONORÁRIOS RECURSAIS NA ESPÉCIE, COM A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ARBITRADA PELO JUÍZO SENTENCIANTE EM PROL DO ADVOGADO DA PARTE VENCEDORA PARA O PATAMAR DE 15% (QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, EX VI DO ARTIGO 85, §11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. IV. DISPOSITIVO E TESE 19. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.