TJRJ 3003033-34.2026.8.19.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN ANS Nº 539/2022. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA MÉDICA. MULTA COMINATÓRIA E PRAZO PARA CUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA DE 4 ANOS DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3, CONSISTENTE EM TERAPIAS COM FONOAUDIÓLOGO ESPECIALIZADO EM LINGUAGEM, PSICÓLOGO COM ABORDAGEM ABA, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM ESPECIALIZAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES, PSICOMOTRICISTA, NUTRICIONISTA INFANTIL ESPECIALIZADA EM AUTISMO, MUSICOTERAPEUTA E FISIOTERAPEUTA, A SEREM REALIZADAS EM CLÍNICA CREDENCIADA OU, NA SUA AUSÊNCIA, NA REDE PARTICULAR PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO MENOR, NO PRAZO DE CINCO DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINA A COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AO MENOR COM TEA; (II) ESTABELECER SE A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTA O DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO; (III) DETERMINAR SE O PRAZO DE CINCO DIAS FIXADO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO É EXÍGUO; E (IV) VERIFICAR SE A MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00, SEM LIMITAÇÃO INICIAL, REVELA-SE DESPROPORCIONAL. III. RAZÕES DE DECIDIR: A TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE A PRESENÇA DE PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, CONFORME ART. 300 DO CPC.A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022, QUE ALTEROU A RN Nº 465/2021, ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TEA, DEVENDO A OPERADORA OFERECER ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.A PRESCRIÇÃO MÉDICA DEMONSTRA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO PARA O MENOR, EVIDENCIANDO A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO DECORRENTE DO ATRASO NA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO PREVALECE DIANTE DA URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO, APLICANDO-SE O ART. 12, V, "C", C/C ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/1998, QUE ASSEGURA COBERTURA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.NÃO HÁ RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA, POIS EVENTUAL IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO PERMITE A COBRANÇA DOS VALORES CORRESPONDENTES.O PRAZO DE CINCO DIAS PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO MOSTRA-SE ADEQUADO DIANTE DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DO MENOR E DA NECESSIDADE DE INÍCIO IMEDIATO DAS TERAPIAS.A MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 POSSUI NATUREZA COERCITIVA E FOI FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, SENDO APTA A GARANTIR A EFETIVIDADE DA DECISÃO JUDICIAL.A REFORMA DE DECISÃO QUE CONCEDE TUTELA DE URGÊNCIA SOMENTE SE JUSTIFICA QUANDO TERATOLÓGICA OU CONTRÁRIA À LEI, O QUE NÃO SE VERIFICA NO CASO, INCIDINDO O ENTENDIMENTO DA SÚMULA Nº 59 DO TJERJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE AUTORIZAR E CUSTEAR TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NOS TERMOS DA RN ANS Nº 539/2022.A URGÊNCIA DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM TEA NÍVEL 3 AFASTA A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.O PRAZO FIXADO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO E A MULTA COMINATÓRIA DEVEM SER MANTIDOS QUANDO OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E QUANDO NECESSÁRIOS À EFETIVIDADE DA TUTELA DE URGÊNCIA. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 300 E 537, §1º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, "C", E 35-C, I; RN ANS Nº 465/2021, ART. 6º, §§1º E 4º; RN ANS Nº 539/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJRJ, AI Nº 0048477-78.2025.8.19.0000, REL. DES. ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, J. 28.10.2025; TJRJ, AI Nº 0074128-15.2025.8.19.0000, REL. DES. MARIA HELENA PINTO MACHADO, J. 13.11.2025.