TJRJ 0824592-25.2023.8.19.0209

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA E JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS POR MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONDENANDO AS RÉS AO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, AO REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ CINCO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS POSSUI LEGITIMIDADE PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DA DEMANDA; (II) SABER SE A OPERADORA ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO MENOR PORTADOR DE TEA, INCLUSIVE MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO INEXISTENTE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO; (III) SABER SE É LEGÍTIMA A LIMITAÇÃO DA COBERTURA COM FUNDAMENTO NO ROL DA ANS OU NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS INDICADOS; (IV) SABER SE A RECUSA DE COBERTURA CARACTERIZA DANO MORAL INDENIZÁVEL; E (V) SABER SE OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO OU SOBRE O VALOR DA CAUSA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DEVE SER REJEITADA, POIS ADMINISTRADORA E OPERADORA INTEGRAM A MESMA CADEIA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS, RESPONDENDO SOLIDARIAMENTE PELOS DANOS CAUSADOS AO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DOS ARTS. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, 25, § 1º, E 34 DO CDC. 4. O LAUDO PERICIAL E OS RELATÓRIOS MÉDICOS DEMONSTRAM A NECESSIDADE E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO MENOR PORTADOR DE TEA, IMPONDO-SE ÀS RÉS O DEVER DE ASSEGURAR ATENDIMENTO ADEQUADO E CONTÍNUO. 5. A RN Nº 539/2022 DA ANS DETERMINA A COBERTURA DOS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NÃO CABENDO À OPERADORA SUBSTITUIR O CRITÉRIO MÉDICO POR AVALIAÇÃO ADMINISTRATIVA. 6. A LEI Nº 14.454/2022 CONFERIU CARÁTER EXEMPLIFICATIVO AO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, ADMITINDO A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS, AFASTANDO A TESE RECURSAL DE EXCLUSÃO AUTOMÁTICA DE COBERTURA. 7. DEMONSTRADA A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA PARA ATENDIMENTO ADEQUADO E PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO MENOR, IMPÕE-SE O CUSTEIO DO TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR, COM REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS, NOS TERMOS DA REGULAMENTAÇÃO DA ANS E DA JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. 8. A SENTENÇA NÃO DETERMINOU CUSTEIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR, LIMITANDO-SE A ASSEGURAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DO AUTOR. 9. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA E A RESISTÊNCIA DAS RÉS AO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, SOMENTE DISPONIBILIZADO APÓS DETERMINAÇÃO JUDICIAL, CONFIGURAM FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE, ENSEJANDO REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. 10. O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, INEXISTINDO MOTIVO PARA SUA REDUÇÃO. 11. A FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO MOSTRA-SE ADEQUADA, NOS TERMOS DO ART. 85, § 2º, DO CPC, DIANTE DA EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 12. EM RAZÃO DO DESPROVIMENTO DOS RECURSOS, IMPÕE-SE A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: "1. A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RESPONDEM SOLIDARIAMENTE PERANTE O CONSUMIDOR POR INTEGRAREM A MESMA CADEIA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS. 2. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO DEMONSTRADA A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. 3. A RN Nº 539/2022 DA ANS ASSEGURA A COBERTURA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO TEA. 4. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 5. EXISTINDO CONDENAÇÃO PECUNIÁRIA, OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVEM SER FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 2º, DO CPC." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, 14, 25, § 1º, 34, 47 E 51, IV; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13; LEI Nº 12.764/2012; LEI Nº 13.146/2015, ART. 15, V; LEI Nº 14.454/2022; CPC, ART. 85, §§ 2º E 11; RN ANS Nº 539/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJRJ, APELAÇÃO Nº 0004705-58.2019.8.19.0038, REL. DES. PAULO WUNDER DE ALENCAR, 18ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 13.08.2024; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0019639-89.2020.8.19.0004, REL. DES. ISABELA PESSANHA CHAGAS, 19ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 15.12.2022; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0803249-57.2024.8.19.0202, REL. DES. MARIA TERESA PONTES GAZINEU, 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 27.05.2026; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0874414-59.2022.8.19.0001, REL. DES. JOSÉ CARLOS PAES, 12ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 20.05.2026; SÚMULAS Nº 339, 340 E 343 DO TJRJ.