TJRJ 3002439-54.2025.8.19.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, INCLUSIVE EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PARA A MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA; (II) ESTABELECER SE A OPERADORA PODE RECUSAR A COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO SOB ALEGAÇÕES DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL, TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, ATRAVÉS DE LAUDO MÉDICO, CABENDO AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR A TÉCNICA, A METODOLOGIA E A CARGA HORÁRIA ADEQUADAS AO CASO CLÍNICO. 4. ESTÃO PRESENTES A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO, POIS A INTERRUPÇÃO OU AUSÊNCIA DO TRATAMENTO COMPROMETE O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DA CRIANÇA COM TEA. 5. A LEGISLAÇÃO E AS NORMAS DA ANS (RN 465/2021, RN 539/2022 E COMUNICADO 95/2022) OBRIGAM A COBERTURA ILIMITADA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TEA E DETERMINAM QUE A OPERADORA OFEREÇA PROFISSIONAL APTO A EXECUTAR O MÉTODO INDICADO. 6.A NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PARA TEA, BEM COMO A LIMITAÇÃO DE SESSÕES, CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRJ. 7.A AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA AUTORIZA O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE, GARANTINDO A EFETIVIDADE DO DIREITO À SAÚDE. 8.A ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS NÃO AFASTA A COBERTURA QUANDO NÃO DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO SUBSTITUTIVO EFICAZ, SENDO MITIGADA PELA LEI 14.454/2022 E PELAS NORMAS REGULATÓRIAS. 9. A MULTA COMINATÓRIA FIXADA REVELA-SE ADEQUADA, PROPORCIONAL E NECESSÁRIA PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. 10. A DECISÃO AGRAVADA NÃO APRESENTA TERATOLOGIA OU ILEGALIDADE, INCIDINDO A SÚMULA 59 DO TJRJ QUANTO À MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IV. DISPOSITIVO 11.RECURSO DESPROVIDO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 6º, 205 E 227; CPC, ART. 300; CDC, ARTS. 2º E 3º; LEI 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13; LEI 12.764/2012, ART. 2º, III; LEI 14.454/2022; RN ANS 465/2021; RN ANS 539/2022; COMUNICADO ANS 95/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJRJ, SÚMULAS 59, 210, 211 E 340; STJ, ERESP 1.886.929/SP; STJ, AGINT NO RESP 2.032.087/SP; STJ, AGINT NO RESP 2.011.624/RJ.