TJRJ 3004742-07.2026.8.19.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OMALIZUMABE (XOLAIR). ALERGIA ALIMENTAR MÚLTIPLA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ADECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DETERMINANDO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OMALIZUMABE (XOLAIR) A CRIANÇA PORTADORA DE ALERGIA ALIMENTAR MÚLTIPLA IGE-MEDIADA, COM RISCO DE ANAFILAXIA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDIC II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A CONTROVÉRSIA CINGE-SE À POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OMALIZUMABE (XOLAIR) A PACIENTE, PORTADOR DE ALERGIA ALIMENTAR MÚLTIPLA IGE-MEDIADA, ESOFAGITE EOSINOFÍLICA E HISTÓRICO DE REAÇÕES SISTÊMICAS COM RISCO DE ANAFILAXIA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ANÁLISE DOS AUTOS REVELA QUE HÁ PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA E DETALHADA, EMITIDA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA, QUE ATESTA A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DO BENEFICIÁRIO, O RISCO ELEVADO DE REAÇÕES SISTÊMICAS GRAVES E A NECESSIDADE DO USO DO OMALIZUMABE COMO MEDIDA ESSENCIAL PARA REDUZIR O RISCO DE ANAFILAXIA E POSSIBILITAR O INÍCIO SEGURO DE DESSENSIBILIZAÇÃO ALIMENTAR, SENDO ESTA A ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ DIANTE DA CONDIÇÃO CLÍNICA APRESENTADA. 4. O LAUDO MÉDICO DESTACA, AINDA, QUE O PACIENTE ENCONTRA-SE EM REGIME DE RESTRIÇÕES ALIMENTARES EXTENSAS, COM IMPACTO SIGNIFICATIVO NA QUALIDADE DE VIDA E RISCO NUTRICIONAL, E QUE O OMALIZUMABE É RECONHECIDO EM DIRETRIZES INTERNACIONAIS COMO TERAPIA ADJUVANTE PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS COM ALERGIA IGE-MEDIADA PERSISTENTE, APROVADO POR ÓRGÃOS REGULATÓRIOS INTERNACIONAIS PARA TAL INDICAÇÃO E SEM CARÁTER EXPERIMENTAL. 5. NO TOCANTE À ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA EM RAZÃO DA NATUREZA TAXATIVA MITIGADA DO ROL DA ANS E DA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NA DUT 65, CUMPRE OBSERVAR QUE A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DESTE TRIBUNAL TEM RECONHECIDO QUE, HAVENDO PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E RISCO RELEVANTE AO PACIENTE, SOBRETUDO EM SE TRATANDO DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE HIPERVULNERABILIDADE, REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EXCLUSIVAMENTE EM DIRETRIZES ADMINISTRATIVAS OU CLÁUSULAS RESTRITIVAS, INCIDINDO NA ESPÉCIE AS SÚMULAS 210, 211 E 340 DESTE TRIBUNAL. 6. ADEMAIS, A LEI Nº 14.454/2022, AO INCLUIR O §13 AO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, REFORÇOU A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE HAJA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS, INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ JÁ INCORPORADA. 7. A AGRAVANTE NÃO LOGROU DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ PARA O TRATAMENTO DO AGRAVADO, TAMPOUCO QUE TODAS AS ALTERNATIVAS PREVISTAS NO ROL DA ANS FORAM ESGOTADAS. 8. A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA APRESENTADA EVIDENCIA QUE O OMALIZUMABE É IMPRESCINDÍVEL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE, NÃO HAVENDO NOS AUTOS PROVA TÉCNICA CAPAZ DE INFIRMAR A INDICAÇÃO MÉDICA OU DEMONSTRAR A INEFICÁCIA DO TRATAMENTO PROPOSTO. 9. RESSALTE-SE QUE O MEDICAMENTO POSSUI REGISTRO NA ANVISA, NÃO SE TRATANDO DE FÁRMACO EXPERIMENTAL, E QUE A DISCUSSÃO SOBRE EVENTUAL USO FORA DE INDICAÇÃO DE BULA NÃO AUTORIZA, POR SI SÓ, A NEGATIVA AUTOMÁTICA DE COBERTURA, ESPECIALMENTE DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DA INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE. 10. QUANTO À ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU DE RISCO IMINENTE, O LAUDO MÉDICO É CATEGÓRICO AO APONTAR QUE A POSTERGAÇÃO DO TRATAMENTO PODE ACARRETAR AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, COM POSSIBILIDADE DE REAÇÕES SISTÊMICAS GRAVES E POTENCIALMENTE LETAIS, CIRCUNSTÂNCIA QUE JUSTIFICA A ATUAÇÃO JURISDICIONAL IMEDIATA. 11. O PERIGO DE DANO, PORTANTO, ESTÁ DEVIDAMENTE CARACTERIZADO, SENDO CERTO QUE A DEMORA NA IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO PODE COMPROMETER A SAÚDE E A PRÓPRIA VIDA DA CRIANÇA. 12. POR FIM, QUANTO AO ALEGADO RISCO ECONÔMICO PARA A OPERADORA, ESTE NÃO SE SOBREPÕE AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA, NOS TERMOS DO ART. 227 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, TAMPOUCO SE QUALIFICA COMO DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO, ESPECIALMENTE DIANTE DA REVERSIBILIDADE RELATIVA DA MEDIDA, JÁ QUE EVENTUAIS CUSTOS PODERÃO SER OBJETO DE RESSARCIMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.