TJRJ 0833649-46.2022.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE BEXIGA NEUROGÊNICA EM PACIENTE TETRAPLÉGICA. URGÊNCIA MÉDICA DOCUMENTADA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E DE DOENÇA PREEXISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência que determinou a autorização de aplicação de toxina botulínica na musculatura vesical de beneficiária, portadora de tetraplegia traumática completa e bexiga neurogênica, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora pretende a reforma integral da sentença em razão da existência de carência contratual, doença preexistente não declarada e ausência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento indicado à autora sob os fundamentos de carência contratual e doença preexistente e (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ. 4. COMPROVADO RISCO DE PERDA DEFINITIVA DA FUNÇÃO RENAL. O relatório médico comprova que a autora/paciente tetraplégica apresenta quadro grave de bexiga neurogênica refratária ao tratamento medicamentoso, com risco de deterioração definitiva da função renal e necessidade de intervenção cirúrgica futura, caracterizando situação de urgência médica. 5. OPERADORA DEVE COBRIR ATENDIMENTO. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. 6. CLÁUSULA ABUSIVA DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. A Súmula 597 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços em situações de urgência ou emergência. 7. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. A alegação de doença preexistente não afasta a obrigação de cobertura quando configurada situação de urgência ou emergência. 8. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. A operadora não comprovou a existência de má-fé da beneficiária nem demonstrou a realização de exames prévios aptos a justificar a exclusão da cobertura por doença preexistente, circunstância que atrai a incidência da Súmula 609 do STJ. 9. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial e urgente configura falha na prestação do serviço e viola a legítima expectativa do consumidor quanto à assistência médica contratada. 10. O TEMA 1.365 DO STJ NÃO EXTINGUIU A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. O Tema 1.365 do STJ afasta apenas a presunção automática do dano moral, sem impedir sua configuração quando demonstradas circunstâncias concretas aptas a revelar efetivo abalo extrapatrimonial. 11. ABALO EXTRAPATRIMONIAL PRESENTE (GRAVIDADE DA DOENÇA + PROCEDIMENTO NEGADO + AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO + TRATATIVAS INFRUTÍFERAS). O risco grave à saúde da autora, o sofrimento físico e emocional, a sensação de abandono em contexto de urgência médica e a necessidade de ajuizamento da demanda evidenciam dano moral indenizável. 12. VALOR DO DANO MORAL CORRETAMENTE FIXADO. A quantia fixada em R$10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, possuindo caráter compensatório e pedagógico suficiente. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência. 2. A alegação de doença preexistente não afasta a obrigação de cobertura de tratamento urgente ou emergencial, salvo comprovação de má-fé do segurado ou observância dos requisitos legais para exclusão da cobertura. 3. A negativa indevida de cobertura médica gera dano moral quando comprovadas circunstâncias concretas que ultrapassam o mero dissabor e evidenciam efetivo abalo à esfera extrapatrimonial do consumidor. 4. O valor da indenização por dano moral somente deve ser alterado se desatendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 4º, II, d, 6º, VI e 14; CPC, art. 373, II; Lei 9.656/98, art. 35-C, I. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmulas 597, 608 e 609; STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.078.366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.224.156/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.04.2018; TJRJ, Súmula 343; TJRJ, Apelação Cível nº 0124482-12.2023.8.19.0001, Rel. Des. Marcia Ferreira Alvarenga, Oitava Câmara de Direito Privado, j. 27/01/2026; TJRJ, Apelação Cível nº 0804745-19.2023.8.19.0021, Rel. Des. Maria Helena Pinto Machado, Décima Sexta Câmara de Direito Privado, j. 22/9/2025; TJRJ, Apelação Cível nº 0022813-85.2018.8.19.0066, Rel. Des. Denise Nicoll Simões, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 25/02/2025; TJRJ, Apelação Cível nº 0803513-79.2023.8.19.0050, Rel. Des. Humberto Dalla, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 31/01/2025.