TJRJ 0809843-32.2025.8.19.0209

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA À COBERTURA DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. TOCILIZUMABE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. CUIDA-SE, NA ORIGEM, DE DEMANDA OBRIGACIONAL E REPARATÓRIA AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA A RESPECTIVA OPERADORA, COM FULCRO NA ALEGADA RECUSA AO CUSTEIO DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM TOCILIZUMABE NA FORMA SUBCUTÂNEA, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. 2. A SENTENÇA ACOLHEU, EM PARTE, A PRETENSÃO AUTORAL PARA TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENAR A RÉ AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO TOCILIZUMABE E DOS TRATAMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA A SOBREVIVÊNCIA E MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE, IMPONDO, AINDA, O PAGAMENTO DE R$ 8.000,00, A TÍTULO DE VERBA COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. PROPÓSITO RECURSAL CIRCUNSCRITO À LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA OPOSTA PELA OPERADORA RÉ EM RELAÇÃO AO FORNECIMENTO DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM TOCILIZUMABE NA FORMA SUBCUTÂNEA; À OCORRÊNCIA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL DERIVADA DA RECUSA ADMINISTRATIVA DA OPERADORA; E À ADEQUAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO DEMARCADO NA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O LAUDO MÉDICO ENCARTADO AOS AUTOS CONSIGNOU QUE A AUTORA FOI DIAGNOSTICADA COM ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES, CONDIÇÃO ESTA QUE DEMANDARIA O INÍCIO DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM TOCILIZUMABE DIANTE DO INSUCESSO DOS TRATAMENTOS ANTERIORES À BASE DE ALTAS DOSES DE CORTICOSTEROIDES E METOTREXATE. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA TEVE POR LASTRO A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA AUTORA DENTRE AS PATOLOGIAS LISTADAS PELA DUT N. 65 PARA FINS DE OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA. 6. A NOVEL REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI N. 14.454/2022, AOS PARÁGRAFOS 12 E 13 DO ART. 10 DA LEI N. 9.656/1998, IMPÕE A COBERTURA DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE, AINDA QUE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, DESDE QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DE SUA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE. 7. AO JULGAR A AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE (ADI) 7.265, O E. STF CONFERIU INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO AO § 13 DO ART. 10 DA LEI N. 9.656/1998, ASSENTANDO A TESE DE QUE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS DEPENDE DA VERIFICAÇÃO DOS SEGUINTES PRESSUPOSTOS: (I) PRESCRIÇÃO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE HABILITADO; (II) INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA ANS OU DE PENDÊNCIA DE ANÁLISE EM PROPOSTA DE ATUALIZAÇÃO DO ROL (PAR); (III) AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA PARA A CONDIÇÃO DO PACIENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS; (IV) COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS DE ALTO GRAU OU ATS, NECESSARIAMENTE RESPALDADAS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALTO NÍVEL; E (V) EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. 8. O TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA NÃO POSSUI NATUREZA EXPERIMENTAL, TAMPOUCO PODE SER QUALIFICADO DE "OFF-LABEL", POIS A BULA DA MEDICAÇÃO CHANCELADA PELA ANVISA PREVÊ, EXPRESSAMENTE, SUA INDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. O LAUDO CLÍNICO ACOSTADO AOS AUTOS DEMONSTRA A IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDICAÇÃO PRESCRITA À AUTORA, TENDO EM CONTA O INSUCESSO DAS TERAPIAS ANTECEDENTES À BASE DE ALTAS DOSES DE CORTICOSTEROIDES E METOTREXATE. 9. OPERADORA RÉ QUE NÃO TROUXE AOS AUTOS QUALQUER ALTERNATIVA TERAPÊUTICA COMPATÍVEL COM O ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA, ÔNUS QUE LHE INCUMBIA POR SE TRATAR DE FATO IMPEDITIVO DO DIREITO DA AUTORA, NOS MOLDES DELINEADOS PELO ART. 373, II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. 10. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADO POR ESTA E. CORTE DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA PRIMAZIA DA ESCOLHA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, BEM COMO NO SENTIDO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE EXCLUEM O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA ASSEGURADA PELO PLANO, CONFORME SINALIZAM OS VERBETES SUMULARES N. 211 E 340 DESTE E. TJRJ. 11. DANOS MORAIS CORRETAMENTE RECONHECIDOS NA SENTENÇA. OBJETO CONTRATUAL COM NÍTIDAS REPERCUSSÕES SOBRE BEM QUE GOZA DE PRIMAZIA CONSTITUCIONAL (SAÚDE). INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA QUE REFLETE PATENTE SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL E DOS PRINCÍPIOS BASILARES DO CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE, MATERIALIZANDO CONDUTA AVESSA ÀS LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS FOMENTADAS NO USUÁRIO DO SERVIÇO QUANTO AO AMPARO QUE LHE FOI ASSEGURADO, LEGAL E CONTRATUALMENTE, NAQUELAS SITUAÇÕES ENVOLVENDO RISCOS RELATIVOS À SUA SAÚDE. INCIDÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES N. 209 E 339 DESDE E. TJRJ. 12. JUÍZO A QUO QUE OBROU COM PRUDÊNCIA AO ARBITRAR A VERBA COMPENSATÓRIA NO VALOR DE R$ 8.000,00, PROFERINDO DECISÃO DEVIDAMENTE FULCRADA NA JURISPRUDÊNCIA E NA PROVA DOCUMENTAL QUE INSTRUI OS AUTOS. INCIDÊNCIA DO VERBETE SUMULAR N. 343 DESTE E. TJRJ. IV. DISPOSITIVO 13. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 6º, ART. 196; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 2º, ART. 3º; LEI N. 9.656/1998, ART. 10; RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS); RESOLUÇÃO N. 2.429/2025, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SÚMULA 608/STJ; SÚMULA 209/TJRJ; SÚMULA 211/TJRJ; SÚMULA 339/TJRJ; SÚMULA 340/TJRJ; SÚMULA 343/TJRJ; ADI 7265, MIN. REL. LUÍS ROBERTO BARROSO, TRIBUNAL PLENO, JULG. 18.09.2025, STF; APELAÇÃO CÍVEL N. 0927602-93.2024.8.19.0001, DES. REL. MARIA HELENA PINTO MACHADO, JULG. 28.04.2026, DÉCIMA SEXTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ; APELAÇÃO CÍVEL N. 0002493-65.2022.8.19.0036, DES. REL. DANIELA BRANDÃO FERREIRA, JULG. 10.04.2025, DÉCIMA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ; APELAÇÃO CÍVEL N. 0954630-70.2023.8.19.0001, DES. REL. LÚCIA HELENA DO PASSO, JULG. 26.03.2026, DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ; APELAÇÃO CÍVEL N. 0823053-58.2022.8.19.0209, DES. REL. CRISTINA TEREZA GAULIA, JULG. 25/.02.2025, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ.