TJRJ 3003592-88.2026.8.19.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL (ORTOGNÁTICA). DIVERGÊNCIA TÉCNICA SUBMETIDA À JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial prescrita à beneficiária, incluindo os materiais indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária. A demanda tem origem em controvérsia acerca da cobertura de procedimento cirúrgico de natureza funcional-reparadora, cuja necessidade foi apontada pela autora em razão de deformidade dentofacial e alegadas repercussões respiratórias e mastigatórias. 2. Na decisão agravada foi concedida a tutela de urgência por entender presentes a probabilidade do direito, diante da indicação médica do procedimento, e o perigo de dano decorrente do possível agravamento clínico da paciente, de maneira a determinar a autorização da cirurgia e a continuidade do tratamento até a alta médica definitiva. 3. A agravante requer a revogação da tutela de urgência, sustentando que a negativa foi apenas parcial e fundamentada em parecer de junta médica regularmente instaurada, nos termos da regulamentação da ANS, ante a inexistência de comprovação da indispensabilidade dos materiais indicados, bem como situação de urgência ou emergência que justifique a medida antecipatória. Subsidiariamente, pleiteia a realização de prova pericial, a observância dos limites contratuais e regulatórios e a redução ou exclusão das astreintes. A agravada, por sua vez, interpôs agravo interno contra a decisão monocrática que atribuiu efeito suspensivo ao recurso, de modo a alegar nulidade por deficiência de fundamentação e defendendo a necessidade do restabelecimento da tutela deferida em primeiro grau. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) saber se está demonstrada a probabilidade do direito apta a justificar o custeio imediato da cirurgia e dos materiais indicados pelo médico assistente, diante da divergência técnica instaurada e da conclusão da junta médica constituída nos moldes da regulamentação da ANS; (ii) saber se está configurado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo a autorizar a tutela de urgência para realização imediata do procedimento cirúrgico; e (iii) saber se deve ser mantida ou revogada a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A operadora instaurou junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial existente entre a indicação do médico assistente e a auditoria médica do plano de saúde, procedimento expressamente autorizado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e pela Resolução CFM nº 2.318/2022. 6. O parecer da junta médica concluiu que os parâmetros clínicos e cefalométricos da paciente se encontram dentro dos padrões de normalidade, não evidenciando discrepância maxilomandibular severa capaz de justificar, em análise preliminar, a realização de osteotomias bimaxilares por finalidade funcional. 7. A alegação de necessidade do procedimento para tratamento de síndrome da apneia obstrutiva do sono não foi acompanhada de exame de polissonografia apto a demonstrar a gravidade da patologia e a justificar a intervenção cirúrgica sob critério funcional de saúde. 8. A existência de divergência técnica fundada em critérios científicos impede, em sede de cognição sumária, o reconhecimento da probabilidade do direito necessária para compelir a operadora ao custeio imediato de procedimento de alta complexidade e de materiais específicos controvertidos. 9. Não foi demonstrada situação de urgência ou emergência médica nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, inexistindo comprovação de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis que exijam a realização imediata do procedimento. 10. A documentação clínica indica quadro preexistente, sem notícia de agravamento súbito, circunstância que recomenda a realização de instrução probatória e eventual perícia judicial para esclarecimento da pertinência dos materiais e da efetiva necessidade do tratamento nos moldes pretendidos. 11. A imposição imediata da obrigação de custeio, antes da adequada dilação probatória, revela potencial perigo de dano reverso à operadora de saúde, diante do elevado impacto financeiro e da incerteza quanto ao ressarcimento em caso de improcedência da demanda. 12. O julgamento do mérito do agravo de instrumento prejudica o agravo interno interposto pela agravada contra a decisão monocrática que havia concedido efeito suspensivo ao recurso. IV. DISPOSITIVO 13. Recurso conhecido e provido. Dispositivos legais relevantes citados: art. 300 do Código de Processo Civil; art. 35-C da Lei nº 9.656/1998; art. 13 da Resolução Normativa ANS nº 424/2017; art. 489, §1º, IV e VI, do Código de Processo Civil; Resolução CFM nº 2.318/2022. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 210 do TJRJ; Súmula nº 340 do TJRJ; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0092595-42.2025.8.19.0000, Décima Sexta Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível), Rel. Des. Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy, j. 27/01/2026; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0049023-70.2024.8.19.0000, Décima Sexta Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível), Rel. Des. Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy, j. 09/10/2024.