TJRJ 0822174-17.2023.8.19.0209

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. APENDICITE AGUDA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO. 1. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA E TITULAR DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE OPERADORA, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E REALIZAÇÃO DE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, INDICADA APÓS DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. 2. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A OPERADORA RÉ AO RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS NO VALOR DE R$ 11.972,20 (ONZE MIL, NOVECENTOS E SETENTA E DOIS REAIS E VINTE CENTAVOS) E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), AMBOS ATUALIZADOS EXCLUSIVAMENTE PELA TAXA SELIC. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. 3. RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETIDA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº. 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE QUE DEVE OBSERVAR A LEGISLAÇÃO ESPECIAL DO SETOR, SEM AFASTAMENTO DA TUTELA CONSUMERISTA. 4. DOCUMENTOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM ATENDIMENTO EM 03/01/2023, DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. GUIA DE VALIDAÇÃO PRÉVIA EMITIDA PELA PRÓPRIA OPERADORA QUE REGISTRA O CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO, MAS NEGA A AUTORIZAÇÃO SOB O MOTIVO "SERVIÇO SOLICITADO EM CARÊNCIA". 5. MUITO EMBORA SEJA LÍCITA A PREVISÃO CONTRATUAL DE PRAZOS DE CARÊNCIA, NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO, CONSOANTE ARTS. 12, V, "C", E 35-C, I, DA LEI Nº. 9.656/1998, BEM COMO SÚMULA Nº. 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO EM PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO LEGITIMA A RECUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E CIRURGIA INDICADA EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. 6. ALEGAÇÃO DE QUE A PARTE AUTORA RECUSOU PLANO REFERÊNCIA SEM CARÊNCIA QUE NÃO AFASTA A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DO PLANO EFETIVAMENTE CONTRATADO, NOTADAMENTE PORQUE SE TRATA DE CONTRATO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, COM PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 7. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS POR DOCUMENTOS MÉDICOS, COMPROVANTES DE PAGAMENTO E NOTAS FISCAIS, REFERENTES A DESPESAS HOSPITALARES, ANESTESIA E EQUIPE MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA QUE IMPÕE O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, A FIM DE RECOMPOR O PREJUÍZO SUPORTADO PELOS CONSUMIDORES. 8. DANO MORAL CONFIGURADO PELAS PECULIARIDADES CONCRETAS DO CASO. TEMA Nº. 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE AFASTA A PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DO DANO MORAL EM SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA, MAS PRESERVA A POSSIBILIDADE DE REPARAÇÃO QUANDO PRESENTES CIRCUNSTÂNCIAS QUALIFICADAS, COMO URGÊNCIA, RISCO À VIDA, VULNERABILIDADE DO PACIENTE E AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. HIPÓTESE DE APENDICITE AGUDA, COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA E RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM MOMENTO DE EXTREMA FRAGILIDADE DA BENEFICIÁRIA. 9. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ALÉM DE SE MOSTRAR COMPATÍVEL COM OS PARÂMETROS DESTA CORTE EM CASOS SEMELHANTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº. 343 DO TJRJ. 10. SENTENÇA QUE JÁ DETERMINOU A ATUALIZAÇÃO EXCLUSIVAMENTE PELA TAXA SELIC, VEDADA A CUMULAÇÃO COM OUTROS ÍNDICES, EM CONSONÂNCIA COM A ORIENTAÇÃO CONSOLIDADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUANTO AO ART. 406 DO CÓDIGO CIVIL E SEM PREJUÍZO DA OBSERVÂNCIA DA LEI Nº 14.905/2024 NA FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, NO QUE COUBER. 11. DESPROVIMENTO DO RECURSO. TESE DE JULGAMENTO: "1. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO PODE OBSTAR A COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DA CONTRATAÇÃO. 2. A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, INDICADA EM RAZÃO DE APENDICITE AGUDA, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E IMPÕE O DEVER DE REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS PELOS CONSUMIDORES. 3. O TEMA Nº 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NÃO AFASTA A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL QUANDO A NEGATIVA DE COBERTURA VEM ACOMPANHADA DE CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS QUALIFICADAS, COMO URGÊNCIA, RISCO À SAÚDE E AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DO PACIENTE." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 5º, V E X, E 196; CC, ARTS. 186, 389, 406 E 927; CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º, VI, 14, 47 E 51; CPC, ARTS. 85, §11, 341, 373, II, 1.009 E 1.013; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, "C", E 35-C, I; LEI Nº 14.905/2024. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMA Nº 1.365, RESP 2.165.670/SP E RESP 2.197.574/SP; STJ, TEMA Nº 1.368, RESP 2.199.164/PR E RESP 2.070.882/RS; STJ, AGINT NO ARESP N. 1.989.828/SP, REL. MIN. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, J. 06.06.2022; STJ, SÚMULAS Nº 302, 597 E 608; TJRJ, SÚMULA Nº 343; TJRJ, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0808203-52.2024.8.19.0007, DES. JUAN LUIZ SOUZA VAZQUEZ, J. 11.05.2026; TJRJ, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800823-91.2023.8.19.0207, DES. MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, J. 30.03.2026; TJRJ, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0814754-92.2022.8.19.0209, DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA, J. 19.02.2025.