TJRJ 0830330-10.2022.8.19.0021

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAR INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE BENEFICIÁRIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E CONDENOU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 2. A PARTE AUTORA INGRESSOU EM HOSPITAL EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, COM SOLICITAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CTI PARA ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA, CONTROLE INFECCIOSO E AVALIAÇÃO CIRÚRGICA DE URGÊNCIA, TENDO A OPERADORA NEGADO A AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 3. A SENTENÇA CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DIANTE DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, FOI LEGÍTIMA; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CARACTERIZA RELAÇÃO DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEIS O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS NORMAS DA ANS. 2. A LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C, PREVÊ QUE, EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, O PRAZO DE CARÊNCIA É DE 24 HORAS, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA APÓS ESSE PERÍODO. 3. O RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO ATESTOU SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, JUSTIFICANDO A INTERNAÇÃO E A SUPERAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. 4. A OPERADORA, AO NEGAR A COBERTURA, INCORREU EM FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, DEVENDO SER MANTIDA A DECISÃO QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA. 5. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO CONCRETO À INTEGRIDADE FÍSICA OU PSÍQUICA DO CONSUMIDOR, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO TEMA 1.365. 6. NO CASO, NÃO HÁ NOS AUTOS ELEMENTOS QUE DEMONSTREM PREJUÍZO ADICIONAL À PARTE AUTORA, ALÉM DO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, NÃO SENDO DEVIDA A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, MANTENDO-SE A CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE AUTORIZAR E CUSTEAR INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, SALVO DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO CONCRETO QUE ULTRAPASSE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTIGOS 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTIGOS 1º E 35-C; LEI Nº 9.961/2000. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.