TJRJ 0832023-55.2023.8.19.0001

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDORA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LESÃO OCULAR, COM NEGATIVA ADMINISTRATIVA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E PRESCRIÇÃO OFF LABEL. 2. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO E DEMAIS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS, SOB PENA DE MULTA. 3. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A TUTELA E CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, DIANTE DA LEGISLAÇÃO E DA DECISÃO DO STF NA ADI 7265; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PELA LEI Nº 9.656/1998 E PELAS NORMAS DA ANS. 2. O ROL DA ANS É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13, E NA TESE FIXADA PELO STF NA ADI 7265, DESDE QUE PREENCHIDOS REQUISITOS TÉCNICOS E JURÍDICOS. 3. O ÔNUS DA PROVA QUANTO À PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A EXCEÇÃO FOI INVERTIDO EM FAVOR DA PARTE AUTORA, CABENDO À OPERADORA DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO MEDICAMENTO. 4. A OPERADORA NÃO PRODUZIU PROVA SUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA, LIMITANDO-SE A ALEGAÇÕES GENÉRICAS. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, NÃO GEROU DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ELEMENTOS CONCRETOS QUE EVIDENCIEM ABALO ANÍMICO RELEVANTE, CONFORME ORIENTAÇÃO DO STJ NO TEMA 1.365. 6. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE DANO MORAL, IMPÕE-SE A REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO RESPECTIVA. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTENDO-SE A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ELEMENTOS CONCRETOS QUE EVIDENCIEM ABALO ANÍMICO RELEVANTE." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; LEI Nº 9.961/2000; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 373. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL: ADI 7265, PLENÁRIO, J. 09.2025; SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.