TJRJ 0803928-82.2023.8.19.0011

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDORA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO AO REEMBOLSO DE DESPESAS COM EXAME PET-CT ONCOLÓGICO, PRESCRITO POR MÉDICA ASSISTENTE E NEGADO SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. 2. PARTE AUTORA CUSTEOU O EXAME E REQUEREU INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 3. SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO A OPERADORA AO REEMBOLSO DO VALOR GASTO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É DEVIDA A COBERTURA DO EXAME PET-CT ONCOLÓGICO, NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, DIANTE DA LEGISLAÇÃO E DA REVELIA DA OPERADORA; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CDC, A LEI Nº 9.656/1998 E AS RESOLUÇÕES DA ANS. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA FOI FORMALIZADA PELA OPERADORA, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. 3. A LEI Nº 14.454/2022, DECLARADA CONSTITUCIONAL PELO STF, PREVÊ A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS REQUISITOS LEGAIS. 4. DIANTE DA REVELIA, PRESUMEM-SE VERDADEIROS OS FATOS ALEGADOS PELA PARTE AUTORA, CABENDO À OPERADORA O ÔNUS DE PROVAR A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO, O QUE NÃO OCORREU. 5. MANTIDA A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO VALOR GASTO COM O EXAME. 6. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS QUE ULTRAPASSEM O MERO ABORRECIMENTO. 7. NO CASO, NÃO RESTOU COMPROVADA SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A ENSEJAR DANO MORAL, POIS A AUTORA REALIZOU O EXAME E A NEGATIVA OCORREU DENTRO DO PRAZO REGULAMENTAR, SEM PRIVAÇÃO DO PROCEDIMENTO. 8. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, MANTIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O EXAME. TESE DE JULGAMENTO: "1. É DEVIDO O REEMBOLSO DE DESPESAS COM EXAME PRESCRITO POR MÉDICA ASSISTENTE E NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E NÃO COMPROVADA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 1º; 10, §13; LEI Nº 14.454/2022; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 373. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL: ADI 7265, PLENÁRIO, J. 09.2025; SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.