TJRJ 0804679-43.2022.8.19.0031

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDOR EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO A AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA E A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, DIANTE DE NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO EM PRIMEIRO GRAU, COM CONFIRMAÇÃO NA SENTENÇA, QUE TAMBÉM CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 3. RECURSO DE APELAÇÃO DA OPERADORA, SUSTENTANDO REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM CLÁUSULA CONTRATUAL E EM NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, BEM COMO A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL, É LEGÍTIMA; E (II) SABER SE A CONDUTA DA OPERADORA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEIS O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS NORMAS DA ANS. 2. A RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR E AS NORMAS DA ANS DEVEM SER INTERPRETADAS EM CONFORMIDADE COM A LEI Nº 9.656/1998, QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, AINDA QUE HAJA CARÊNCIA CONTRATUAL. 3. A SOLICITAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA FOI COMPROVADA NOS AUTOS, CABENDO À OPERADORA O ÔNUS DE DEMONSTRAR A INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EMERGENCIAL, O QUE NÃO OCORREU. 4. CONFIGURADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. 5. NÃO HÁ ELEMENTOS NOS AUTOS QUE DEMONSTREM PREJUÍZO EFETIVO À SAÚDE DO CONSUMIDOR OU SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, NÃO SE CONFIGURANDO DANO MORAL INDENIZÁVEL, CONFORME ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1.365. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE AUTORIZAR INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, AINDA QUE EXISTENTE CARÊNCIA CONTRATUAL, CONFORME A LEI Nº 9.656/1998. 2. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, SEM DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO EFETIVO À SAÚDE DO CONSUMIDOR OU DE SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, NÃO ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 1º, 35-C; LEI Nº 9.961/2000. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.