TJRJ 0824921-37.2023.8.19.0209

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDORA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO À REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO E FOUNDATION LIQUID CDX, PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE E NEGADOS SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. 2. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO PARA REALIZAÇÃO DOS EXAMES. SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET-CT ONCOLÓGICO, POR NÃO ATENDER À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS, É LEGÍTIMA; E (II) SABER SE A RECUSA CARACTERIZA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PELA LEI Nº 9.656/1998 E PELAS RESOLUÇÕES DA ANS. 2. O ROL DA ANS É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO EXCEÇÕES NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022, DESDE QUE PREENCHIDOS REQUISITOS LEGAIS E COMPROVADA A EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. 3. A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA FOI DETERMINADA EM FAVOR DA PARTE AUTORA, CABENDO À OPERADORA COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO EXAME. 4. A OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS PROBATÓRIO, NÃO APRESENTANDO DOCUMENTOS TÉCNICOS QUE JUSTIFICASSEM A NEGATIVA. 5. A RECUSA DO EXAME, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, ESTÁ EM DESCONFORMIDADE COM A LEI Nº 14.454/2022. 6. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO RELEVANTE, CONFORME ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 7. NO CASO CONCRETO, NÃO HOUVE DEMONSTRAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS APTAS A CARACTERIZAR DANO MORAL, POIS A NEGATIVA OCORREU DENTRO DO PRAZO REGULAMENTAR E NÃO HOUVE RELATO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PARTE AUTORA. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTENDO-SE A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO EXAME. TESE DE JULGAMENTO: "1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME FORA DO ROL DA ANS É ILEGÍTIMA QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E NÃO COMPROVADA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA OU AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA. 2. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO RELEVANTE." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 1º, 10; LEI Nº 14.454/2022; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 373. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL: ADI 7265, PLENÁRIO, J. 09.2025; SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.