TJRJ 0804091-82.2025.8.19.0014

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. EXTRAÇÃO DENTÁRIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. I - CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDOR EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO À COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE EXTRAÇÃO DENTÁRIA EM AMBIENTE HOSPITALAR, SOB ANESTESIA GERAL, EM RAZÃO DE DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 2. PEDIDO DE CONDENAÇÃO À COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS INDICADOS, BEM COMO À COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. 3. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONFIRMANDO TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR O PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL, INCLUINDO MATERIAIS NECESSÁRIOS, EM AMBIENTE HOSPITALAR; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES CONTEMPLA AS SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL E HOSPITALAR, NÃO INCLUINDO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO. 2. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 465/2021, ART. 22, § 1º, PREVÊ COBERTURA OBRIGATÓRIA, NO PLANO HOSPITALAR, DE PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. 3. A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 88 DA RN ANS 465/2021 NÃO SE APLICA AO CASO, POIS TRATA DE PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS E SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA, NÃO ABRANGENDO A HIPÓTESE DOS AUTOS. 4. O ART. 19, IX, DA RN ANS 465/2021 DETERMINA A COBERTURA DA ESTRUTURA HOSPITALAR, EQUIPE DE SAÚDE, EXAMES, MEDICAMENTOS, ANESTÉSICOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS QUE, POR IMPERATIVO CLÍNICO, EXIJAM INTERNAÇÃO. 5. A PETIÇÃO INICIAL EXPRESSAMENTE EXCLUIU O PEDIDO DE CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO-DENTISTA, ASSUMIDOS PELA FAMÍLIA DA PARTE AUTORA, INEXISTINDO OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA NESSE PONTO. 6. OS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESTÃO INCLUÍDOS NA COBERTURA OBRIGATÓRIA, NÃO HAVENDO PREVISÃO NORMATIVA QUE EXCLUA TAL OBRIGAÇÃO. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, NÃO ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO, INEXISTINDO ELEMENTOS QUE CARACTERIZEM DANO MORAL, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1.365. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, MANTENDO-SE A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. TESE DE JULGAMENTO: "1. O PLANO DE SAÚDE COM SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR DEVE GARANTIR COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL QUE, POR IMPERATIVO CLÍNICO, NECESSITE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, INCLUINDO OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO ATO. 2. NÃO HÁ OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO-DENTISTA INDICADO PELA FAMÍLIA, QUANDO EXPRESSAMENTE ASSUMIDOS PELOS RESPONSÁVEIS DO PACIENTE E AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE VÍNCULO COM A REDE CREDENCIADA. 3. A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTIGOS 10 E 12; LEI Nº 9.961/2000; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 465/2021, ARTIGOS 7º, 19, IX, E 22, § 1º. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.