TJRJ 0818146-55.2022.8.19.0204

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO INDENIZATÓRIA PROPOSTA VISANDO COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUINDO FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, COZINHA TERAPÊUTICA, MUSICOTERAPIA, PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO. 2. SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU EXCLUIU DA COBERTURA OS TRATAMENTOS DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, ATENDIMENTO DOMICILIAR/ESCOLAR EM AMBIENTE NATURAL, COZINHA TERAPÊUTICA, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA/HIDROTERAPIA, POR NÃO ATENDEREM AOS CRITÉRIOS DE EXCEPCIONALIDADE DO ROL TAXATIVO MITIGADO DA ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR OS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS PARA O BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESPECIALMENTE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA; E (II) SABER SE A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME SÚMULA Nº 608 DO STJ. 5. A INDICAÇÃO MÉDICA É SUFICIENTE PARA AUTORIZAR O TRATAMENTO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PARA DOENÇA COBERTA, NOS TERMOS DAS SÚMULAS Nº 210 E 340 DO TJRJ. 6. RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS E LEGISLAÇÃO VIGENTE ASSEGURAM COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES, INCLUINDO EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, QUANDO PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. 7. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TEA, INCLUSIVE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, DESDE QUE COMPROVADA SUA EFICÁCIA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. 8. NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA COZINHA TERAPÊUTICA E ATENDIMENTO DOMICILIAR/ESCOLAR, POR AUSÊNCIA DE PROTOCOLO TERAPÊUTICO RECONHECIDO E PREVISÃO NORMATIVA. 9. O REEMBOLSO DE DESPESAS SÓ É DEVIDO EM CASO DE AUSÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA, MEDIANTE COMPROVAÇÃO DE GASTOS. 10. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFORME SÚMULA Nº 339 DO TJRJ. 11. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00, CORRIGIDOS MONETARIAMENTE E ACRESCIDOS DE JUROS DE MORA. 12. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS, COM CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR A COBERTURA DOS TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, ALÉM DE CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESE DE JULGAMENTO: "1. O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA PRESCRITAS PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA E NORMAS DA ANS. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 3. NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA COZINHA TERAPÊUTICA E ATENDIMENTO DOMICILIAR/ESCOLAR, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CDC, ART. 6º, VI E ART. 14, §3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10 E ART. 2º, §§12 E 13; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 12.764/2012, ARTS. 2º, 3º E 5º; RESOLUÇÕES NORMATIVAS ANS Nº 465/2021, 539/2022, 443/2014; PARECER TÉCNICO Nº 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS; CC, ART. 389, PARÁGRAFO ÚNICO, ART. 405 E ART. 406, §1º; CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA Nº 608; STJ, ERESP 1.886.929/SP; STJ, INFORMATIVO Nº 802; STJ, AGINT NO ARESP 2560764/SP; STJ, ARESP 2676414/SP; STJ, AGINT NO ARESP 2628090/SP; STJ, AGINT NO RESP 2113334/SC; STJ, RESP 2.127.051/MG; STJ, RESP 2.264.989/MG; STJ, AGINT NO ARESP 1.696.406/SP; TJRJ, SÚMULAS Nº 210, 339 E 340; TJRJ, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0101784-44.2025.8.19.0000.