TJRJ 0899433-96.2024.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO DE TERAPIAS EM REDE PARTICULAR. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. MAJORAÇÃO DA COMPENSAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR BENEFICIÁRIO MENOR DE PLANO DE SAÚDE, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA GRAVE, VISANDO O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA PARTICULAR, INCLUINDO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR, E MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 2. AUTOR DEMONSTROU INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS A REALIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO, TENDO REALIZADO TERAPIAS EM CLÍNICA PARTICULAR E ARCADO COM OS CUSTOS. 3. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, CONFIRMANDO TUTELA ANTECIPADA, CONDENANDO A OPERADORA AO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NA REDE CREDENCIADA E, NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS, AO CUSTEIO EM REDE PARTICULAR, EXCLUINDO O SERVIÇO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM ESCOLA, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DO DANO MORAL, VERBA FIXADA EM R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO SERVIÇO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR; (II) SABER SE É CABÍVEL A MAJORAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO MORAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CDC E A LEI Nº 9.656/1998. 6. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INCLUI MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, DESDE QUE REALIZADOS POR PROFISSIONAIS HABILITADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL, CONFORME RN ANS Nº 539/2022. 7. O CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR NÃO É OBRIGATÓRIO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ E DA ANS. 8. A AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA AUTORIZA O CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR, MEDIANTE REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS. 9. A LIMITAÇÃO DE COBERTURA IMPOSTA PELA OPERADORA, DIANTE DA NECESSIDADE COMPROVADA E DA INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES HABILITADOS, CARACTERIZA CONDUTA ABUSIVA. 10. A VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO MORAL DEVE SER MAJORADA PARA R$ 10.000,00, EM RAZÃO DA GRAVIDADE DA SITUAÇÃO E DOS PRECEDENTES DA CÂMARA PARA CASOS ANÁLOGOS. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA MAJORAR A VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO MORAL PARA R$ 10.000,00, MANTIDA A EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EM CLÍNICA PARTICULAR, NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. 2. NÃO É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. 3. A VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO MORAL DEVE SER MAJORADA PARA R$ 10.000,00, DIANTE DA GRAVIDADE DA LIMITAÇÃO DE COBERTURA E DOS PRECEDENTES PARA CASOS ANÁLOGOS." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 5º; CDC; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; CC, ARTS. 389, PARÁGRAFO ÚNICO, 405 E 406, § 1º; RN ANS Nº 539/2022. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, RESP 2.064.964-SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 20/02/2024, DJE 08/03/2024; STJ, RESP 2.237.594-DF, REL. MIN. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, J. 13/11/2025, DJEN 13/11/2025; TJRJ, 0111111-40.2018.8.19.0038, DES(A). GEÓRGIA DE CARVALHO LIMA, SÉTIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 11/04/2024.