TJRJ 0814320-24.2022.8.19.0203

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas - Unimed FERJ contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere diagnosticada com plagiocefalia posicional (Q67.3), representada por sua genitora, para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas com tratamento mediante órtese craniana, no valor de R$ 16.400,00, diante da negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelante possui legitimidade passiva para responder pelas obrigações decorrentes do contrato de assistência médica após a assunção da carteira de beneficiários da Unimed Rio; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional, sob alegação de ausência de cobertura obrigatória pela ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor quando atuam sob a mesma marca e integram a mesma cadeia de fornecimento, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC, bem como da Súmula nº 286 do TJRJ. 4. A assunção da carteira de beneficiários da Unimed Rio pela apelante, com anuência da ANS, implica responsabilidade pelas obrigações assistenciais preexistentes decorrentes dos contratos em curso. 5. A alegação de ilegitimidade passiva contradiz a conduta da apelante de ingressar espontaneamente no feito para substituir a ré originária, configurando afronta à boa-fé objetiva e à vedação do venire contra factum proprium. 6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 7. O laudo médico comprova a necessidade da utilização de órtese craniana para correção da assimetria craniana. 8. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva quando o tratamento é indispensável à preservação da saúde do paciente e indicado pelo médico assistente. 9. A escolha da técnica e do material empregados no tratamento compete ao médico responsável, não podendo a operadora restringir o tratamento prescrito, conforme Súmula nº 211 do TJRJ. 10. As cláusulas restritivas em contratos de assistência à saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. 11. O STJ firmou entendimento que a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização se destina a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 12. A recusa injustificada de cobertura de órtese indispensável ao tratamento configura falha na prestação do serviço e impõe o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pela autora. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso desprovido. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 1º, III; CDC, ARTS. 2º, 3º, 4º, I E III, 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, 25, §1º, E 51, §1º, II; CC, ART. 422; LEI Nº 9.656/98; CPC, ARTS. 487, I, E 85, §11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; TJRJ, SÚMULA 211; TJRJ, SÚMULA 286; STJ, AGINT NO ARESP Nº 1.904.959/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 14.02.2022, DJE 24.02.2022; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0856830-08.2024.8.19.0001, REL. DES. MARCELO LIMA BUHATEM, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 05.08.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0032646-96.2021.8.19.0204, REL. DESª SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 20.05.2025.