TJRJ 3006193-67.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE GRAVE. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA REVISIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA DEFINITIVA. NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO DOCUMENTAL. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS. ADI N. 7.265. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE, EM SEDE DE JUÍZO DE RETRATAÇÃO, REVOGOU A TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em juízo de retratação, revogou tutela de urgência anteriormente concedida em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde. A parte agravante, portadora de obesidade mórbida grave, com índice de massa corporal superior a 50, histórico de cirurgia bariátrica prévia sem resultado terapêutico satisfatório e diversas comorbidades associadas, pretende o restabelecimento da tutela para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente gastroplastia redutora endoscópica revisional prescrita por seus médicos assistentes. Sustenta que o procedimento é necessário para o controle de seu quadro clínico, possui respaldo técnico e não apresenta caráter experimental. A operadora, por sua vez, afirma que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de documentação complementar indispensável à análise administrativa do pedido, defendendo a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se restou demonstrada negativa indevida, mora irrazoável ou omissão da operadora de saúde apta a justificar a intervenção judicial imediata; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos necessários para a concessão de tutela de urgência destinada a impor o custeio imediato do procedimento pretendido, à luz dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal para cobertura excepcional de procedimentos não incorporados ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A controvérsia não recai sobre a gravidade do quadro clínico da beneficiária nem sobre a pertinência médica do tratamento indicado, mas sobre a existência dos pressupostos jurídicos necessários para impor judicialmente o custeio imediato do procedimento. 4. A orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265 exige, para a cobertura excepcional de procedimento não incorporado ao rol da ANS, a demonstração de requisitos específicos, entre eles a existência de negativa administrativa, mora irrazoável ou omissão da operadora, além da observância de critérios técnico-científicos adequados. 5. Os elementos constantes dos autos não evidenciam, de forma inequívoca, a ocorrência de negativa definitiva de cobertura por parte da operadora de saúde. 6. A documentação apresentada demonstra que a operadora solicitou exames, laudos e avaliações complementares necessários à análise administrativa do pedido, permanecendo pendente a conclusão do procedimento interno de autorização. 7. Não há comprovação suficiente de que toda a documentação exigida tenha sido previamente apresentada à operadora antes do ajuizamento da demanda. 8. Também não se demonstra, neste momento processual, que as exigências formuladas pela operadora sejam abusivas, desnecessárias ou incompatíveis com os protocolos normalmente adotados para avaliação do procedimento requerido. 9. A existência de procedimento administrativo ainda em andamento afasta, por ora, a conclusão de que tenha ocorrido recusa indevida, mora irrazoável ou omissão apta a justificar a concessão da tutela de urgência. 10. A relevância e a urgência do quadro clínico constituem elementos aptos a evidenciar o perigo de dano, mas não substituem a necessária demonstração da probabilidade do direito exigida para a concessão da medida de natureza antecipatória. 11. A adequada instrução processual e a conclusão da análise administrativa mostram-se necessárias para o exame definitivo da pretensão deduzida. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A concessão de tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico por operadora de plano de saúde exige demonstração suficiente da probabilidade do direito e do perigo de dano. 2. A mera solicitação de documentação complementar para análise administrativa do pedido não configura, por si só, negativa indevida de cobertura. 3. A ausência de comprovação de negativa definitiva, mora irrazoável ou omissão da operadora afasta, em regra, a imposição judicial imediata da cobertura pretendida. 4. A gravidade do quadro clínico do beneficiário não dispensa a demonstração dos requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência. 5. Enquanto não concluída a análise administrativa do pedido, mostra-se prudente aguardar a adequada instrução da demanda quando inexistentes elementos seguros que evidenciem recusa indevida da operadora. ________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265.