TJRJ 0802740-50.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRAZO MÁXIMO DE 21 DIAS ÚTEIS. RN Nº 566/2022 DA ANS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. EQUIPARAÇÃO À NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, RECONHECENDO A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DIANTE DA DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA PERCUTÂNEA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM: (I) DEFINIR SE A DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, ALÉM DO PRAZO REGULAMENTAR, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EQUIPARÁVEL À NEGATIVA DE COBERTURA; E (II) ESTABELECER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL E A ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE AS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ. 4. A RESPONSABILIDADE CIVIL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É OBJETIVA, NOS TERMOS DOS ARTS. 6º, VI, E 14, DO CDC. 5. HIPÓTESE NA QUAL RESTOU INCONTROVERSA A DEMORA EXCESSIVA DA RÉ EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO PRESCRITO, 50 DIAS DEPOIS DE SOLICITADO E POR FORÇA DE DECISÃO CONCESSIVA DA TUTELA DE URGÊNCIA. 6. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS ESTABELECE O PRAZO MÁXIMO DE 21 DIAS ÚTEIS PARA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO ELETIVA, PRAZO AMPLAMENTE EXTRAPOLADO PELA OPERADORA. 7. A DEMORA INJUSTIFICADA NA ANÁLISE E LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO EQUIVALE, NA PRÁTICA, À NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, A CARACTERIZAR FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 8. A INDEVIDA RECUSA OU RETARDAMENTO DE COBERTURA ASSISTENCIAL ENSEJA DANO MORAL IN RE IPSA, PRESCINDINDO DE PROVA DO PREJUÍZO CONCRETO. 9. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO MONTANTE DE R$ 10.000,00, REVELA-SE RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, EM CONSONÂNCIA COM OS PRECEDENTES DESTA CORTE. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "A DEMORA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, ALÉM DO PRAZO REGULAMENTAR, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E SE EQUIPARA À NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA". DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, VI, E 14; CPC, ART. 85, § 11; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10 E 12; RN ANS Nº 566/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA Nº 469; TJRJ, SÚMULA Nº 209; TJRJ, SÚMULA Nº 343; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0828695-78.2023.8.19.0208, REL. DES. LUCIA HELENA DO PASSO, J. 04.12.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0957739-92.2023.8.19.0001, REL. DES. WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, J. 12.06.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0835393-76.2022.8.19.0001, REL. DES. HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, J. 25/06/2025.