TJRJ 3006221-35.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATURA CAPSULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA CONSISTENTE NA TROCA DE PRÓTESE MAMÁRIA E TRATAMENTO DE CONTRATURA CAPSULAR DECORRENTE DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS-CÂNCER, SOB PENA DE MULTA ÚNICA DE R$ 50.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E LIMITAÇÃO CONTRATUAL; (II) ESTABELECER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, BEM COMO A ADEQUAÇÃO DA MULTA FIXADA. III. RAZÕES DE DECIDIR APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, IMPONDO INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR E VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. RECONHECE-SE A PROBABILIDADE DO DIREITO DIANTE DE LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DA CIRURGIA COMO PARTE DO TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE CÂNCER DE MAMA, AFASTANDO SEU CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO. AFIRMA-SE QUE O PLANO DE SAÚDE PODE DELIMITAR DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE RESTRINGIR OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO ADEQUADO DA ENFERMIDADE COBERTA. CONSIDERA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS QUANDO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. REAFIRMA-SE QUE COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA, DEFINIR O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. RECONHECE-SE O PERIGO DE DANO DIANTE DO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO FÍSICO E PSICOLÓGICO DA PACIENTE, COM DOR E LIMITAÇÃO FUNCIONAL. ENTENDE-SE QUE A RECUSA DO TRATAMENTO COMPROMETE A FINALIDADE DO CONTRATO E VIOLA A BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL. CONSIDERA-SE ADEQUADA A FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA EM VALOR SUFICIENTE PARA COMPELIR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO, OBSERVANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AFASTA-SE A ALEGAÇÃO DE IRREVERSIBILIDADE DA TUTELA, POIS EVENTUAL IMPROCEDÊNCIA PERMITE RESSARCIMENTO POSTERIOR. IV. DISPOSITIVO RECURSO DESPROVIDO.