TJRJ 0823805-45.2022.8.19.0204

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO (DANOS MORAIS). PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PLENA PARA FINS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. FATO QUE COLOCOU EM RISCO A VIDA DO PACIENTE. DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO DE FORMA EXCESSIVA (R$10.000,00). REDUÇÃO PARA R$6.000,00. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I - CASO EM EXAME: 1. A CAUSA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM PEDIDOS DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, DECORRENTE DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PLENA PARA FINS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 2. DECISÃO ANTERIOR: SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, RATIFICANDO, EM CARÁTER DEFINITIVO, A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, ARBITRANDO INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) E CONDENANDO A PARTE RÉ A ARCAR COM A INTEGRALIDADE DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA, FIXANDO OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM QUANTIA EQUIVALENTE A 10% DO VALOR DA CONDENAÇÃO, A SEREM REVERTIDOS EM FAVOR DO CEJUR/DPGE. 3. RECURSO: INTERPOSTO PELA PARTE RÉ OBJETIVANDO A IMPROCEDÊNCIA DE TODOS OS PEDIDOS E A INVERSÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA, SUSTENTANDO QUE HAVIA PRAZO DE CARÊNCIA A SER CUMPRIDA E QUE SUA RESPONSABILIDADE PELA INTERNAÇÃO ERA RESTRITA A 12 (DOZE) HORAS, NOS TERMOS DE EXPRESSA CLÁUSULA CONTRATUAL E DE NORMATIVA DA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SUBSIDIARIAMENTE REQUER A REDUÇÃO DO VALOR QUE FOI ARBITRADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II - QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 4. ANALISAR OS LIMITES DA RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, NA HIPÓTESE DE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM REGIME DE EMERGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 5. AVERIGUAR A EXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DECORRENTE DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PLENA PARA FINS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. 6. AQUILATAR SE OS FATOS ENSEJAM O DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS, E, CASO POSITIVO, A ADEQUAÇÃO DO VALOR QUE FOI ARBITRADO DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). III - RAZÕES DE DECIDIR: 7. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO QUE COMPROVA A EXISTÊNCIA DE GRAVE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PELA PARTE RÉ, AO NEGAR AUTORIZAÇÃO PLENA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, LIMITANDO A COBERTURA E RESPONSABILIDADE FINANCEIRA AO PERÍODO DE 12 (DOZE) HORAS. 8. SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA QUE RECLAMAM APENAS O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, SENDO QUE, APÓS REFERIDO PRAZO, O BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE FAZ JUS À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE FORMA PLENA/INTEGRAL ATÉ QUE OCORRA A ALTA MÉDICA. 9. FATOS QUE ULTRAPASSARAM A ESFERA DOS MEROS ABORRECIMENTOS DECORRENTES DO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, ENSEJANDO O DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS. 10. VALOR ARBITRADO - R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) - QUE SE REVELA EXCESSIVO, COMPORTANDO REDUÇÃO PARA R$6.000,00 (SEIS MIL REAIS), SEM QUAISQUER REFLEXOS NOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA, NOS TERMOS DO VERBETE SUMULAR N.326, DO E. STJ. 11. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA, TÃO SOMENTE PARA REDUZIR O VALOR DEVIDO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO POR DANOS MORAIS. IV - DISPOSITIVO: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI N. 9.656/1998, ARTS. 12, V, "C" E 35-C, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 259/2011, ARTS. 2º E 3º, XIV; CDC, ART. 51, IV. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, VERBETES SUMULARES N. 302, 326 E N.597, TEMA N. 1314 (RESP N. 2.190.337-DF E N. 2.190.339-RN) E RESP N. 427.560-TO; TJRJ, APELAÇÕES CÍVEIS N. 107362-53.2023.8.19.0001, N. 0112326-26.2022.8.19.0001 E N. 3.697/1998 E VERBETE SUMULAR N. 343