TJRJ 0806838-52.2024.8.19.0042

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EMERGÊNCIAL DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. PACIENTE IDOSA COM PNEUMONIA E INDICAÇÃO DE UTI. LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO PARCIAL DE UM DOS RECURSOS. DESPROVIMENTO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, AJUIZADA EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. AS AUTORAS ALEGARAM QUE PACIENTE DE 98 ANOS, DIAGNOSTICADA COM PNEUMONIA, BAIXA SATURAÇÃO E NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI, TEVE A COBERTURA RECUSADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SENDO COMPELIDAS A ASSUMIR DÍVIDA HOSPITALAR PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. A SENTENÇA DECLAROU INEXIGÍVEL O DÉBITO HOSPITALAR, CONDENOU A OPERADORA AO CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICAS E AS RÉS, SOLIDARIAMENTE, AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA, FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL, MOSTRA-SE ABUSIVA; (II) ESTABELECER SE HÁ RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL INTEGRANTE DA CADEIA DE CONSUMO; (III) DETERMINAR SE A RECUSA DE COBERTURA ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS; E (IV) VERIFICAR A ADEQUAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO ARBITRADA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. NÃO SE CONHECE DA PRELIMINAR RECURSAL DEDUZIDA PELO HOSPITAL QUANTO À "ILEGITIMIDADE PASSIVA" DE PARTE INTEGRANTE DO POLO ATIVO, POR SE TRATAR DE INSURGÊNCIA JURIDICAMENTE INADMISSÍVEL E INEPTA. 4. A AFETAÇÃO DO TEMA REPETITIVO Nº 1314/STJ NÃO IMPÕE SUSPENSÃO DO JULGAMENTO, DIANTE DA AUSÊNCIA DE DETERMINAÇÃO DE SUSPENSÃO NACIONAL DOS PROCESSOS EM CURSO. 5. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CDC E A RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE SERVIÇOS, NOS TERMOS DO ART. 14. 4. OS DOCUMENTOS MÉDICOS COMPROVAM QUE A PACIENTE, ENTÃO COM 98 ANOS DE IDADE, APRESENTAVA QUADRO GRAVE DE PNEUMONIA, BAIXA SATURAÇÃO E INDICAÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL É ABUSIVA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, CONFORME ART. 12, V, "C", E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. 6. A LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR MOSTRA-SE IGUALMENTE ABUSIVA, NOS TERMOS DA SÚMULA 302 DO STJ, NÃO PREVALECENDO DIANTE DE RISCO CONCRETO À VIDA DO PACIENTE. 7. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ É PACÍFICA NO SENTIDO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÕES EMERGENCIAIS, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA, CONFIGURA CONDUTA ILÍCITA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 8. A RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO MÉDICO ESSENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E GERA DANO MORAL, ESPECIALMENTE DIANTE DA ANGÚSTIA E DO RISCO ENFRENTADO PELA PACIENTE E SUA FAMÍLIA. 9. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, FIXADO EM R$ 12.000,00 PARA CADA AUTORA, OBSERVA O PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE, ALÉM DA FUNÇÃO COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA REPARAÇÃO CIVIL, NÃO COMPORTANDO REDUÇÃO OU MAJORAÇÃO. IV. DISPOSITIVO 10. RECURSO DA SEGUNDA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO. RECURSO DA PRIMEIRA RÉ DESPROVIDO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 1º, III, 5º, CAPUT, E 196; CDC, ART. 2º, 3º, 14 E 18; CPC, ART. 373, II, 487, I, E 85, §§ 1º, 2º E 11; LEI Nº 9.656/98, ART. 35-C; RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULAS Nº 302, 597 E 608; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.664.604/CE, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 24.03.2025; STJ, AGINT NO RESP Nº 2.168.835/MG, REL. MIN. CARLOS CINI MARCHIONATTI, TERCEIRA TURMA, J. 24.02.2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0012862-24.2021.8.19.0208, REL. DES. LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, J. 04.05.2023; TJRJ, SÚMULAS Nº 209, 339, 340 E 343.