TJRJ 0960058-96.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIAGNÓSTICO DE LOMBOCIATALGIA INTENSA, REFRATÁRIA E INCAPACITANTE PÓS-ARTRODESE LOMBAR. LAUDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DE CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL POR VIA ENDOSCÓPICA EM DIVERSOS SEGMENTOS E MATERIAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. PRETENSÃO RESISTIDA CARACTERIZADA PELA NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR REJEITADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU TOTALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS NA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NO SENTIDO DE COMPELIR A RÉ A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TODOS OS MATERIAIS NA FORMA SOLICITADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO AO PAGAMENTO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 10.000,00. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA RECURSAL, PRELIMINARMENTE, SE HÁ CARÊNCIA NO INTERESSE DE AGIR. NO MÉRITO, ACERCA DA LEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PERPETRADA PELA RÉ/APELANTE EM AUTORIZAR POR COMPLETO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NA FORMA SOLICITADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO SE HÁ CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL NA HIPÓTESE. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. QUANTO À ALEGADA CARÊNCIA DE AÇÃO, IMPENDE REGISTRAR QUE A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA É O SUFICIENTE PARA REVELAR A PRETENSÃO RESISTIDA QUANTO AO PROCEDIMENTO SOLICITADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA, RAZÃO PELA QUAL REJEITA-SE A PRELIMINAR SUSCITADA. 4. NEGATIVA DA COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE DIVERGÊNCIA ENTRE O PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE E DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA NÃO AFASTA, POR SI SÓ, A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, CABENDO AO MÉDICO ASSISTENTE A INDICAÇÃO DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS ADEQUADOS AO TRATAMENTO (SÚMULAS Nº 210 E Nº 211 DO TJRJ). 5. A RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO QUAL O AUTOR NECESSITA, EM RAZÃO DA DOENÇA QUE O ACOMETE, DEVIDAMENTE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 6. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. IV- DISPOSITIVO 7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.