TJRJ 3001769-79.2026.8.19.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE SUBSTITUTA APTA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DA COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO POR NATUREZA EDUCACIONAL. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA POR MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, PREFERENCIALMENTE NA CLÍNICA DE REABILITAÇÃO AFETO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. A OPERADORA SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA, ALEGANDO APENAS O REGULAR DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA E A DISPONIBILIDADE DE REDE SUBSTITUTA, BEM COMO A INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO POR NÃO INTEGRAREM O ROL DE COBERTURA ASSISTENCIAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE SE EXIMIR DO CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS AO PACIENTE AUTISTA SOB O ARGUMENTO DE DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA ORIGINALMENTE UTILIZADA; (II) ESTABELECER SE OS SERVIÇOS DE PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE. III. RAZÕES DE DECIDIR RECONHECE-SE A EXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO ENTRE AS PARTES, APLICANDO-SE AS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE A PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. O LAUDO MÉDICO COMPROVA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO, INCLUINDO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE, INDISPENSÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. A OPERADORA NÃO COMPROVA NOS AUTOS O EFETIVO DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA NEM A DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADOR SUBSTITUTO APTO, NA MESMA LOCALIDADE, A ASSEGURAR A CONTINUIDADE INTEGRAL DO TRATAMENTO. DEMONSTRADO QUE O PACIENTE JÁ REALIZAVA AS TERAPIAS NA CLÍNICA ANTERIORMENTE CREDENCIADA, DEVE-SE ASSEGURAR, AO MENOS PROVISORIAMENTE, A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO LOCAL INDICADO, CASO NÃO HAJA ALTERNATIVA EQUIVALENTE NA REDE CREDENCIADA. A LEGISLAÇÃO E A REGULAMENTAÇÃO DA ANS ADMITEM ALTERAÇÕES NA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE GARANTIDA A CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA, O QUE NÃO FOI COMPROVADO NO CASO CONCRETO. A PSICOPEDAGOGIA E O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO POSSUEM NATUREZA PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL, VOLTADA AO TRATAMENTO DE DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM, NÃO INTEGRANDO O ESCOPO DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR OBRIGATÓRIA DOS PLANOS DE SAÚDE. A LEI Nº 14.454/2022 ESTABELECE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA MÍNIMA DE COBERTURA, AFASTANDO A TESE DE TAXATIVIDADE ABSOLUTA INVOCADA PELA OPERADORA. IV. DISPOSITIVO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.