TJRJ 0823248-12.2023.8.19.0208

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DE TERAPIAS, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO AO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO EM RAZÃO DO DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DO AUTOR, BEM COMO À REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES DESCRITOS NO RELATÓRIO MÉDICO, EM SUA INTEGRALIDADE, E A MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM SEGUNDA INSTÂNCIA. APELO DA PARTE RÉ NO SENTIDO DE VER IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, REQUERENDO, SUBSIDIARIAMENTE, A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA E QUE EVENTUAL REEMBOLSO SE DÊ NA FORMA PREVISTA EM CONTRATO E NÃO NO VALOR INTEGRAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A CONTROVÉRSIA RECURSAL CONSISTE NA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESPECIALMENTE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E NO CONTRATO, BEM COMO À CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. TRATANDO-SE DE RELAÇÃO DE CONSUMO, AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE MODO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. 4. HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA, NÃO PODE A OPERADORA RESTRINGIR OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 5. ROL DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. 6. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO, FIXADO EM R$ 7.000,00 PARA CADA AUTOR, POR ATENDER AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. NEGADO PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E DADO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DA AUTORA. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ. TERCEIRA TURMA. RESP 668216/SP. REL. MIN. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO. DJE: 02/04/2007; RESP 2153672/SP, RELATOR MIN. ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, 2ª SEÇÃO, JULGADO EM 11/03/2026; RESP 2.064.964-SP, 3ª TURMA DO STJ; VERBETE SUMULAR Nº 340 TJRJ; LEI Nº 12.764/2012; LEI Nº 14.454/2022; §§ 12 E 13 ART. 10 DA LEI 9.656/98 E - PROC. 0800123-56.2025.8.19.0204 - DES(A). LUIZ HENRIQUE OLIVEIRA MARQUES - JULGAMENTO: 14/05/2026 - VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL).