TJRJ 0883898-30.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INSUFICIÊNCIA E INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, em que se pleiteia o custeio de tratamento multidisciplinar contínuo, o reembolso de despesas médicas e a compensação por dano moral, em razão da alegada ausência de cobertura adequada e da insuficiência da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, diante da não disponibilização de tratamento adequado nos moldes prescritos, bem como se tal conduta enseja o dever de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, gera dano moral indenizável e impõe a adequação dos critérios de atualização monetária e dos juros. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se as normas dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 4. A parte autora apresenta condição clínica complexa, de caráter crônico, que exige tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e em conformidade com a prescrição médica específica. 5. A operadora não comprova a efetiva disponibilização de tratamento nos moldes prescritos, ônus que lhe incumbe, evidenciando a insuficiência e a inadequação da rede credenciada. 6. A limitação de sessões, a incompatibilidade dos atendimentos ofertados e a existência de listas de espera inviabilizam o início e a continuidade do tratamento em tempo adequado. 7. A interrupção do tratamento por inadimplemento da operadora reforça a falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. 8. A ausência de atendimento adequado caracteriza inadimplemento contratual e legitima a realização do tratamento fora da rede credenciada, sendo devido o reembolso integral das despesas suportadas. 9. A conduta da operadora compromete o objeto do contrato, viola a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. 10. A falha na prestação do serviço ultrapassa o mero inadimplemento e atinge direitos da personalidade, especialmente diante da urgência e da continuidade do tratamento, conforme laudo médico acostado aos autos, o que configura dano moral indenizável. 11. O valor da indenização fixado a título de dano moral mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. 12. A condenação deve observar a incidência da taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, nos termos do artigo 406, § 1º, do Código Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A não disponibilização de tratamento multidisciplinar adequado pela operadora de plano de saúde, nos moldes da prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço, autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada e enseja indenização por dano moral, devendo a condenação observar a incidência da taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, nos termos da legislação aplicável. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 2º, 3º, 14 e 51; Código Civil, artigos 406, §1º e 422; Constituição Federal, artigo 227; Estatuto da Criança e do Adolescente, artigos 1º e 4º; Código de Processo Civil, artigos 373, inciso II, e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, REsp nº 2.043.003/SP; Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, Apelação 0820944-12.2024.8.19.0206, Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis, Décima Sétima Câmara de Direito Privado, j. 30.10.2025.