TJRJ 0808189-18.2022.8.19.0014

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CONTRATO ANTIGO. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. COBERTURA QUE DEVE ABRANGER TODOS OS INSUMOS A QUE A PACIENTE FARIA JUS CASO ESTIVESSE EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. O CASO VERSA SOBRE RELAÇÃO DE CONSUMO, POIS A DEMANDANTE ENQUADRA-SE NO CONCEITO DE CONSUMIDOR DESCRITO NO ARTIGO 2º DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR E O DEMANDADO NO DE FORNECEDOR, NOS TERMOS DO CAPUT DO ART. 3º DO MESMO DIPLOMA LEGAL, UMA VEZ QUE AQUELA É A DESTINATÁRIA FINAL DOS SERVIÇOS PRESTADOS PELO RECORRENTE. POSTO ISSO, DEVE O APELO SER JULGADO DE ACORDO COM AS REGRAS DO CPDC. 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ASSENTOU QUE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS A SEREM COBERTAS, NÃO LHE SENDO PERMITIDO, AO CONTRÁRIO, DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA. ALÉM DISSO, TAMBÉM FIRMOU POSICIONAMENTO DE QUE É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRECEDENTES. 3. NA ESPÉCIE, O LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS (ID 29957382) ATESTA QUE A DEMANDANTE É PACIENTE "COM MÚLTIPLAS INTERNAÇÕES, REALIZOU CIRURGIA DE ADENOCARCINOMA DE COLON DIREITO - COLECTOMIA DIREITA EM 23/12/2021 - ENTERECTOMIA COM ILEOTOSTOMIA TERMINAL EM 30/12/2021 CID: C18-2. EM TRATAMENTO DE DEPRESSÃO PROFUNDA E ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO/ONCOLÓGICO, DIABÉTICA, HIPERTENSA, COM HIPOTIREOIDISMO, INFECÇÃO DO ÓSTIO DA GASTROTOMIA, (GTT REJEITADA E RETIRADA). ACAMADA COM FERIDAS ABERTAS NO CORPO E DEPENDENTE TOTAL DE CUIDADOS." 4. EM SEGUIDA, APONTOU O MÉDICO ASSISTENTE A NECESSIDADE DE "HOME CARE DE 24 H COM OS SEGUINTES PROFISSIONAIS: TÉCNICOS EM ENFERMAGEM (DIARIAMENTE), ENFERMEIRO (SEMANALMENTE OU DE ACORDO COM A NECESSIDADE DA PACIENTE), FISIOTERAPEUTA (TRÊS VEZES POR SEMANA), FONOAUDIÓLOGO E PSICÓLOGA (UMA VEZ POR SEMANA), MÉDICO (1 VEZ AO MÊS OU DE ACORDO COM A NECESSIDADE DA PACIENTE). MATERIAIS INDISPENSÁVEIS PARA A PACIENTE: BOLSA DE COLOSTOMIA CONVEXA 60CM COM CINTO; FRALDA TAMANHO XG, MATERIAL DE CURATIVO; MEDICAMENTOS". 5. É IMPORTANTE SALIENTAR QUE O SERVIÇO DE HOME CARE É UMA EXTENSÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO PRESTADO NO HOSPITAL AO PACIENTE QUE NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO PERMANENTE. 6. TRATA-SE DE EXTENSÃO MAIS HUMANIZADA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, NA QUAL OS SERVIÇOS QUE SERIAM PRESTADOS AO PACIENTE NO NOSOCÔMIO, SÃO EFETIVAMENTE EXECUTADOS NA SUA RESIDÊNCIA, LOCAL ONDE O DOENTE TAMBÉM CONTARÁ COM A CONVIVÊNCIA FAMILIAR, FATOR DE SUMA IMPORTÂNCIA NA CONVALESCÊNCIA. 7. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ATÉM-SE A ESTIPULAR PATAMAR MÍNIMO DE COBERTURA, NÃO CABENDO À SEGURADORA RÉ IMPOR AOS USUÁRIOS DOS SERVIÇOS CONTRATADOS LIMITAÇÕES DOS SERVIÇOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE, NÃO SE HAVENDO SEQUER DE FALAR EM DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO E CONTRATUAL. PRECEDENTES. 8. NADA OBSTANTE, FOI RECENTEMENTE SANCIONADA PELA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA A LEI N.º 14.454/22, QUE ESTABELECE CRITÉRIOS PARA PERMITIR A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 9. ASSIM SENDO, DE LEGE LATA HÁ PERMISSIVO LEGAL PARA QUE SE EXCEPCIONE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SEMPRE QUE COMPROVADA CIENTIFICAMENTE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO, TAL COMO CORRENTE NA HIPÓTESE SUB EXAMINE, ANTE AO JÁ ARTICULADO ACERCA DOS BENEFÍCIOS DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA A SAÚDE DA PACIENTE E AO TEOR DOS LAUDOS MÉDICOS APORTADOS. 10. ALÉM DISSO, A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SEDIMENTOU O ENTENDIMENTO DE QUE, DIANTE DA NATUREZA DO NEGÓCIO FIRMADO, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SEM EMBARGO DE ADOTAR-SE O ENTENDIMENTO DE SER TAXATIVO O ROL DA ANS, JÁ QUE O HOME CARE NÃO CONFIGURA PROCEDIMENTO, EVENTO OU MEDICAMENTO DIVERSO DAQUELES JÁ PREVISTOS. 11. NESSA PERSPECTIVA, POUCO IMPORTA QUE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE TENHA SIDO FIRMADO PELA REQUERENTE ANTERIORMENTE AO ADVENTO DA LEI N.º 9.656/98, UMA VEZ QUE A CORTE NACIONAL MANTÉM O ENTENDIMENTO DE QUE, EMBORA A LEI EM QUESTÃO NÃO SE APLIQUE RETROATIVAMENTE AOS CONTRATOS ANTIGOS, NADA IMPEDE A DECLARAÇÃO DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. E, NO CASO, EVIDENTEMENTE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR, POR REPRESENTAR DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA O CONSUMIDOR (ART. 51, IV, DO CDC). 12. NÃO SE OLVIDE, AINDA, QUE A CORTE CIDADÃ PACIFICOU O ENTENDIMENTO DE QUE A COBERTURA RELATIVA AO HOME CARE DEVE ABRANGER TODOS OS INSUMOS A QUE O ASSISTIDO FARIA JUS SE ESTIVESSE EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SOB PENA DE DESVIRTUAR A PRÓPRIA FINALIDADE DO ATENDIMENTO DOMICILIAR. 13. FRISE-SE, ADEMAIS, QUE NO CASO EM TELA, FOI DEFERIDA A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA COM O FIM DE AVERIGUAR AS REAIS CONDIÇÕES E NECESSIDADES DA AUTORA DIANTE DO QUADRO DE SAÚDE RELATADO. 14. O LAUDO PRODUZIDO (ID 111407011) ATESTOU QUE, DE ACORDO COM A TABELA ABEMID, A REQUERENTE ALCANÇOU PONTUAÇÃO 15, SENDO, PORTANTO, ELEGÍVEL PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM ALTA COMPLEXIDADE. 15. AO CONTRÁRIO DO QUE ALEGA O APELANTE, NÃO HÁ NA MANIFESTAÇÃO DO EXPERT QUALQUER INDICAÇÃO DE QUE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR SERIA DISPENSÁVEL E QUE AS NECESSIDADES DA AUTORA PODERIAM SER SUPRIDAS EXCLUSIVAMENTE POR CUIDADOR. AO REVÉS, O MÉDICO PERITO AFIRMOU CLARAMENTE QUE O "SUPORTE FORNECIDO PELO HOME CARE DEVE SEGUIR O PADRÃO DE ATENÇÃO DOMICILIAR À PACIENTES DE ALTA COMPLEXIDADE", SENDO QUE, "COM RELAÇÃO À ESCOLHA DO TIPO E DA VIA MEDICAMENTOSA, É MANDATÓRIO QUE ESTA SEJA DE ACORDO COM AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS ATUALIZADAS, PRODUZIDAS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO SEU ACOMPANHAMENTO, SENDO ESTA A FORMA MAIS ADEQUADA PARA ATENDIMENTO AO CENÁRIO ATUAL, VEZ QUE MOLDADA ÀS REAIS DEMANDAS DA PARTE AUTORA". 16. NESSA TOADA, ANTE A RECUSA ILEGÍTIMA NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO DO PACIENTE, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, E POSTERIOR RENITÊNCIA EM PRESTAR O SERVIÇO DE FORMA ÁGIL, EFETIVA E COMPLETA, RESTA CONFIGURADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO E A VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA A ENSEJAR A CONDENAÇÃO IMPOSTA A TÍTULO DE DANO EXTRAPATRIMONIAL. 17. ACERCA DO DANO MORAL, É NECESSÁRIO DESTACAR QUE, NO RECENTÍSSIMO JULGAMENTO DO TEMA 1365 (ACÓRDÃO PUBLICADO EM 20/03/2026), O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA FIRMOU A SEGUINTE TESE DE JULGAMENTO: "A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), SENDO IMPRESCINDÍVEL A PRESENÇA DE OUTROS ELEMENTOS QUE PERMITAM CONSTATAR A ALTERAÇÃO ANÍMICA DA VÍTIMA EM GRAU SUFICIENTE PARA ULTRAPASSAR O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR". PORTANTO, NÃO SE HÁ DE FALAR EM DANO MORAL PRESUMIDO. 18. ISTO POSTO, O PRÓPRIO VOTO DO RELATOR, MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, LISTOU DE FORMA EXEMPLIFICATIVA ALGUMAS SITUAÇÕES DE RECUSA DE COBERTURA EM QUE RESTARÁ JUSTIFICADO O DANO MORAL INDENIZÁVEL, INCLUINDO ENTRE ELAS A NEGATIVA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, COMO NESTE CASO CONCRETO. 19. NA HIPÓTESE, ERA EVIDENTE A URGÊNCIA NO QUE SE REFERE À MANUTENÇÃO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR DA AUTORA, DIANTE DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE QUE RESTOU DEMONSTRADO PELO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE E PELA AVALIAÇÃO DO PERITO NOMEADO PELO JUÍZO. 20. DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, IMPÕE-SE A CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO EM FAVOR DA REQUERENTE NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUANTIA QUE ATENDE AOS POSTULADOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, SEM PROPICIAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA EM FAVOR DA APELADA. PRECEDENTE DO STJ. 21. JUROS DE MORA PELA TAXA SELIC (TEMA 1368), EXTIRPADA A CORREÇÃO MONETÁRIA PARA EVITAR A DUPLA INCIDÊNCIA, COM TERMO INICIAL A CONTAR DA CITAÇÃO (ART. 405 DO CC) E CORREÇÃO MONETÁRIA DO ARBITRAMENTO (SÚMULA 362 DO STJ), EM RAZÃO DA RELAÇÃO CONTRATUAL FIRMADA ENTRE AS PARTES. ASSIM, ENTRE A CITAÇÃO (21/09/2022) E O ARBITRAMENTO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO PELO DANO MORAL (DATA DESTE ACÓRDÃO), DEVE SER OBSERVADA A TAXA SELIC SEM A CORREÇÃO MONETÁRIA, E A PARTIR DE ENTÃO A NOVA LEGISLAÇÃO, INCIDINDO O ART. 389, PARÁGRAFO ÚNICO E ART. 406, § 1º, DO CÓDIGO CIVIL, COM REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI N.º 14.905/2024, QUE DE¬TERMINA A DEDUÇÃO DA COR¬REÇÃO MONETÁRIA (IPCA) DA TAXA SELIC ATÉ A DATA DO ARBITRAMENTO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO, E A PARTIR DE ENTÃO ACRESCENTA-SE AOS JUROS ENCONTRADOS CORREÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA ATÉ O EFETIVO PAGAMENTO, PRECAVENDO A OSCILAÇÃO DA SELIC (ART. 406, § 3º, DO CC). OBSERVE-SE QUE O VERBETE 362 NÃO FOI REVOGADO PELO PLENO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUANDO DO JULGAMENTO DO RESP N.º 1.795.882). 22. OUTROSSIM, FICA AFASTADA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA DETERMINADA PELA SENTENÇA, DEVENDO A PARTE RÉ ARCAR COM AS CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS, ALÉM DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DO PATRONO DA PARTE REQUERENTE, ESTES FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. 23. POR FIM, O ART. 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, DISPÕE QUE O TRIBUNAL, AO JULGAR O RECURSO INTERPOSTO, MAJORARÁ OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE. PORTANTO, CONSIDERANDO O INSUCESSO DO RECURSO MANEJADO PELA PARTE RÉ, CABÍVEL A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA AO PERCENTUAL DE 12% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO IMPOSTA. 24. APELO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO.