STJ REsp 2273828

DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que deu parcial provimento para afastar danos morais e manter o custeio do tratamento fisioterapêutico neurofuncional prescrito. 2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c danos morais sobre a autorização e o custeio de sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva, com possibilidade de realização fora da rede credenciada na ausência de profissionais habilitados. O valor da causa foi fixado em R$ 20.000,00. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento, reconheceu danos morais e fixou honorários. 4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para afastar a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de custeio do tratamento e ajustando sucumbência e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão impôs cobertura para tratamento não constante do rol da ANS sem demonstrar o preenchimento dos requisitos de excepcionalidade do art. 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, com afronta à competência normativa da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão pretendida exige reexame de provas sobre as circunstâncias excepcionais que autorizam a aplicação da taxatividade mitigada. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese recursal pressupõe o reexame de provas sobre a presença dos requisitos para aplicação da taxatividade mitigada". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 1º, 4º e 13; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, Segunda Turma, julgado em 10/12/2019. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fls. 471-472): DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL. ROL DA ANS. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Pedido de cobertura de sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva prescritas para tratamento da Doença de Parkinson, negadas pela operadora sob alegação de ausência no rol da ANS. 2. Sentença que reconheceu a obrigação de custeio do tratamento em clínica não credenciada e condenou a operadora do plano ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS; (ii) a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura. III. Razões de decidir 4. A Lei 14.454/2022 admite cobertura de procedimentos extra rol, desde que respaldados por evidência científica e prescrição médica fundamentada. 5. A perícia confirmou a indicação, benefício e possibilidade de execução do tratamento na rede da operadora, inexistindo justificativa para a negativa. 6. Ausente urgência, agravamento do quadro clínico ou conduta abusiva, não se configura dano moral presumido. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento fisioterapêutico conforme prescrição médica. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de tratamento fisioterapêutico neurofuncional prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua indicação e ausência de alternativa adequada na rede credenciada." Dispositivos relevantes citados:Lei 9.656/1998, art. 10, §13; CPC, art. 86. Jurisprudência relevante citada : STJ, AgInt no AREsp 1.782.946/DF. Os embargos de declaração opostos foram decididos nestes termos (fls. 507-509): Direito À Saúde. Embargos De Declaração. Plano De Saúde. Cobertura De Tratamento Não Previsto No Rol Da Ans. Alegada Omissão e Obscuridade. Inocorrência. Embargos Rejeitados. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos em virtude do acórdão que confirmou a obrigação da operadora de plano de saúde de custear fisioterapia neurofuncional intensiva não prevista no rol da ANS, afastando o pedido de indenização por dano moral. 2. Embargante alegou obscuridade quanto à aplicação da ADI 7265, omissão sobre existência de tratamento alternativo previsto no rol e ausência de consulta ao NATJUS. II. Questão em discussão 3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) à aplicação da ADI 7265 e da Lei 14.454/2022; (ii) à existência de tratamento convencional na rede credenciada; e (iii) à necessidade de consulta ao NATJUS. III. Razões de decidir 4. A fundamentação adotou integralmente os critérios legais da Lei 14.454/2022, alinhados à interpretação fixada na ADI 7265, ainda que sem citação expressa. 5. O acórdão considerou a inexistência de alternativa terapêutica adequada na rede da operadora, com base em prova pericial. 6. A consulta ao NATJUS é recomendável, mas não obrigatória, sendo suprida por laudo técnico judicial fundamentado. IV. Dispositivo e tese 7. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: "Não há omissão, obscuridade ou contradição em acórdão que, com base em laudo pericial e nos critérios da Lei 14.454/2022, determina o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS." Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei 14.454/2022. No recurso especial, a parte aponta violação do art. 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão recorrido teria imposto cobertura para tratamento não constante do rol da ANS sem demonstrar o preenchimento dos requisitos legais de excepcionalidade, contrariando a competência normativa da ANS para definir a amplitude das coberturas obrigatórias e as condições para procedimentos extra rol. Ressalta o entendimento firmado pelo STJ nos Embargos de Divergência no REsp n. 1.886.929/SP (rol, em regra, taxativo, com parâmetros objetivos para excepcionalidade), além de aplicar de modo dissociado os critérios da Lei n. 14.454/2022 e da ADI 7.265. Requer o provimento do recurso para que se reconheça a violação do art. 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998 e se reforme o acórdão recorrido, para que se julgue improcedente a demanda e se afaste a condenação de cobertura do tratamento indicado. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão de fl. 533. O recurso especial foi admitido. É o relatório. EMENTA DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que deu parcial provimento para afastar danos morais e manter o custeio do tratamento fisioterapêutico neurofuncional prescrito. 2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c danos morais sobre a autorização e o custeio de sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva, com possibilidade de realização fora da rede credenciada na ausência de profissionais habilitados. O valor da causa foi fixado em R$ 20.000,00. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento, reconheceu danos morais e fixou honorários. 4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para afastar a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de custeio do tratamento e ajustando sucumbência e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão impôs cobertura para tratamento não constante do rol da ANS sem demonstrar o preenchimento dos requisitos de excepcionalidade do art. 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, com afronta à competência normativa da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão pretendida exige reexame de provas sobre as circunstâncias excepcionais que autorizam a aplicação da taxatividade mitigada. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese recursal pressupõe o reexame de provas sobre a presença dos requisitos para aplicação da taxatividade mitigada". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 1º, 4º e 13; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, Segunda Turma, julgado em 10/12/2019.